16 квітня 2020р. 3-А с/с "М/с в хірургії" Практика Тема 13-14" Догляд за хворими в після операційний період."

Викладач  Гладкий О.А.

 Предмет "М/с в хірургії"

Дата 16  квітня 2020р.

Група 3-А с/с

Практичне заняття.

Робота у відділенні реанімації й інтенсивної терапії, у хірургічному відділенні.

Профілактика ускладнень після операцій, виконання призначень лікаря. Ознайомлення з функціонально-діагностичною апаратурою і лабораторним контролем за хворими.

 Документація ВРІТ та участь у її веденні.

Практичні навички:

¾   догляд за хворими в післяопераційний період;

¾   виявлення та участь у ліквідації ускладнень у післяопераційний період;

¾   виконання призначень лікаря;

¾   складання режиму, дієти, ЛФК для хворих у відділенні інтенсивної терапії;

¾   ведення документації.

ЛІКУВАННЯ ПАЦІЄНТА У ВІДДІЛЕННІ РЕАНІМАЦІЇ ТА ІНТЕНСИВНОЇ ТЕРАПІЇ

Можливі післяопераційні ускладнення.

1.      З боку рани.

Кровотеча: а) рання; б) пізня.

Запальний інфільтрат.

Нагноєння.

2.      З боку черевної порожнини

Внутрішньочеревна кровотеча.

Недостатність швів порожнистих органів:

а) інфільтрат в черевній порожнині;

б) перитоніт;

в) кишкові нориці.

Післяопераційний парез кишечника.

Спайкова кишкова непрохідність.

Евентерація.

3.      Тромбоемболічні ускладнення.

Тромбофлебіти.

ТЕЛА (тромбоемболія легеневої артерії)

ДВЗ – синдром

4.      З боку дихальної системи

Застійна пневмонія.

Аспіраційна пневмонія.

5.      З боку серцево-судинної системи.

Лівошлуночкова недостатність (набряк легенів).

Правошлуночкова недостатність (синдром “малого викиду”).

Гіпертонічний криз.

Судинний колапс.

6.      З боку шкіри.

Пролежні.

7.      З боку ротової порожнини.

Стоматит.

Паротит.

8.      З боку нирок.

Гостра ниркова недостатність.

9.      З боку сечового міхура.

Гостра затримка сечі.

ПРОФІЛАКТИКА І ЛІКУВАННЯ ТРОМБОЕМБОЛІЧНИХ УСКЛАДНЕНЬ В ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНОМУ ПЕРІОДІ.

ПРОФІЛАКТИКА

1. При невисокому ризику розвитку тромбоемболічних ускладнень: фраксипарин 0,3 мл п/ш 1 раз на добу протягом 5-7 днів.

2. При високому ризику розвитку тромбоемболічних ускладнень: фраксипарин 0,3 мл за 2-4 год. перед операцією, через 12 год. після операції, а потім 1 раз на добу протягом 7 днів.

ЛІКУВАННЯ

Фраксипарин з розрахунку 0,1 мл/10 кг маси тіла пацієнта 2 рази на добу, через 12 год., не менше 7-10 днів.

АЛГОРИТМ. ЛІКУВАННЯ ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНОГО ПАРЕЗУ КИШЕЧНИКУ

 

АЛГОРИТМ. ЛІКУВАННЯ ГОСТРОЇ ЗАТРИМКИ СЕЧІ

 

Післяопераційний період починається з моменту закінчення операції і продовжується до виписки хворого із стаціонару.

Задачі післяопераційного догляду:

1.     Попередження ускладнень.

2.     Своєчасне їх розпізнавання та лікування.

3.     Полегшення перебігу післяопераційного періоду, особливо в перші дні після операції.

ЗАДАЧІ ПОСТОВОЇ МЕДСЕСТРИ В ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНОМУ ПЕРІОДІ:

1.     Підготовка ліжка та палати до прийому післяопераційного пацієнта.

2.     Доставка пацієнта з операційної /тільки в свідомому стані і тільки на каталці!/.

3.     З допомогою санітарки перекласти пацієнта в ліжко.

4.     Тепло вкрити /але не перекутувати!/.

5.     Рання активізація пацієнта та надання йому функціонально вигідного положення в ліжку:

а/ перші 2 год. суворо горизонтальне положення на спині без подушки, міхур з льодом на післяопераційну рану

б/ через 2 год. міхур з льодом знімають, пацієнта переводять в напівсидяче положення

6.     Уважний нагляд за пацієнтом /моніторне спостереження/.

7.     Забезпечення пацієнта сигналізацією і негайна явка по першому сигналу.

МОЖЛИВІ П/О УСКЛАДНЕННЯ, ЇХ ПРОФІЛАКТИКА ТА УСУНЕННЯ:

І. Ранні /в перші 3 – 4 доби після операції/.

1.     Кровотеча: а/ зовнішня; б/ внутрішня.

Етапи нагляду за пацієнтом: нагляд за пов’язкою, контроль пульсу та АТ.

Заходи профілактики: ретельний гемостаз під час операції, міхур з льодом на рану в перші 2 год. післяопераційного періоду.

Лікування: розвести краї рани, знайти судину, що кровить, зупинити кровотечу шляхом перев’язки судини.

2.     Гостра недостатність кровообігу:

- гостра лівошлуночкова недостатність.

    Причини: порушення коронарного кровообігу /ІХС/, високий периферійний опір при гіпертонії.

 Клініка: задишка, акроцианоз, тахікардія, ослаблене дихання, зростаюча кількість вологих хрипів, пінна мокрота.

Лікування: напівсидяче положення, інгаляція кисню, фентаніл з дроперидолом по 2 – 3 мл, в/в 25 – 50 мг пентаміну або 0,5 – 1 мл 2% розчину бензогексонію, гідрокортизон 10 – 20 мг/кг, форсований діурез лазіксом, строфантин 0,25 мл 0,05% розчину кожні 6 год. 70^о спирт як піногасник, інгалюють в потоці кисню. Венозні джгути на кінцівки, кровопускання 300 – 500 мл.

- гостра правошлуночкова недостатність.

Причини: спазм судин малого кругу кровообігу та підвищення їх опору. Виникає при переливанні цитратної крові без хлориду кальцію або при тромбоемболії легеневої артерії /ТЕЛА/.

Клініка: зростаюча тахікардія, зниження АТ, цианоз, задишка, різке підвищення ЦВТ /300 – 400 мм рт. ст./, набряклість периферійних вен та збільшення печінки.

Лікування: спрямоване на усунення причин недостатності: при цитратному шоці введення 10 мл 10% розчину хлориду кальцію, на кожні 500 мл перелитої крові.

При ТЕЛА катетеризація стовбура легеневої артерії, введення в зону ембола 100000 ОД стрептази, потім двічі на протязі доби введення цієї ж дози. Гепарин в/в крапельно 1000 – 1500 ОД за 1 годину, на протязі 2 – 3 діб.

- гостра судинна недостатність /колапс/.

Причини: дія анестетика на вегетативні ганглії при спинномозковій анестезії або при наркозі дія надмірно великих доз анестетика на судиноруховий центр головного мозку.

Клініка: зниження АТ і ЦВТ, частий малий пульс або його відсутність, глухість серцевих тонів.

Лікування спрямоване на усунення вазоділатації: адреналін або норадреналін в/в крап. 1 – 2 мл в 100 мл 5% глюкози. При глибокому колапсі, що загрожує зупинкою серця, введення 0,5 – 1 мл адреналіну в/серцево.

- зупинка серця.

                   Причини: ТЕЛА, прогресуюча серцева недостатність.

         Лікування: серцево – легенева реанімація /непрямий масаж серця, ШВЛ/. Виживання – до 25%. При фібриляції серцевого м’язу – електрична дефібриляція.

3.     Гостра дихальна недостатність /ГДН/  - це стан, при якому загальний газообмін на рівні легенів при любій частоті та обсязі дихання менше загального газообміну на рівні тканин.

Причини:

    а/ порушення діяльності дихального центру

    б/ порушення дифузії газів в легенях

    в/ порушення цілості дихального апарату та його захворювання / відкритий пневмоторакс, множинні переломи ребер/

    г/ гостра закупорка дихальних шляхів /бронхоспазм, закупорка блювотними масами, кров’ю/

Клініка: задишка, акроцианоз, тахікардія, запамороченність та втрата свідомості. АТ спочатку зростає паралельно з учащенням пульсу, потім різко знижується.

Лікування: усунення закупорки дихальних шляхів, ШВЛ.

При необхідності тривалої ШВЛ – трахеостомія. Нові перспективні методи: ГБО, АШК /апарат “штучне серце – легені”/.

4.     Порушення водно – електролітного балансу.

Причини: оперативна травма, використання серцевих глікозидів та діуретиків, втрати рідини та електролітів при перитоніті, кишковій непрохідності, блюванні, проносах. Розвивається гіпокаліємія.

Клініка: порушення серцевого ритму аж до фібриляції, парез шлунку та кишечнику, ниркова недостатність.

Лікування:  введення калію хлориду, панангіну, антиаритмічних препаратів, при фібриляції серцевого м’язу – електродефібриляція. Введення електролітних сумішей: р-н Рінгер-Локка, Рінгер-лактат, ізотонічний розчин натрію хлориду, ацесоль, диполь, трисоль.

5.     Гострий  гепаторенальний синдром – це сполучення гострої печінкової та ниркової недостатності.

Причини: шок, панкреатит, перитоніт, сепсис, гемолітичний шок, синдром масивних гемотрансфузій. Летальність – 50 - 80%.

Клініка: млявість, загальмованість, блювота, іктеричність шкіри та склер, оліго – анурія, підвищення азотистих шлаків в крові /сечовина, залишковий азот, креатинін/, зниження протромбінового індексу. В сечі – циліндри, жовчні пігменти, еритроцити.

Лікування: дезинтоксикаційна терапія, форсований діурез.

Нові прогресивні методи: гемосорбція, гемодіаліз /штучна нирка/, ГБО /гіпербарична оксигенація тканин/, гетероперфузія печінки /тимчасова підсадка свинячої печінки/.

6.     Післяопераційні тромбози та емболії. Найважливіше місце належить тромбозам та емболіям в системі легеневої, коронарних та мозкових артерій. Найбільш загрозливий контингент – хворі на атеросклероз, вади серця, злоякісні пухлини, захворювання вен.

Клініка ТЕЛА: раптове погіршення стану, відчуття жаху, колапс, задишка, цианоз обличчя, тулуба, в легенях маса хрипів чутних на відстані. На протязі кількох хвилин настає смерть.

Лікування: комплексне використання судиннорозширюючих препаратів, антикоагулянтів та фібрінолітиків. При відсутності ефекту – операція – емболектомія.

7.     Гостра затримка сечі. У післяопераційних пацієнтів носить рефлекторний характер.

Клініка: скарги на неможливість помочитися, відчуття розпирання в ділянці лобка. При пальпації над лобком виявляється кулястої форми еластичне утворення, при перкусії над ним – тупий звук.

Лікування:

1.     Викликати сечовиділення рефлекторним шляхом:

а/ пустити тонкою цівкою воду з умивальника

б/ тепло на ділянку лобка

в/ чоловіка посадити або поставити, жінку покласти на підігріте судно

2.     При відсутності ефекту – катетеризація сечового міхура.

ІІ. Пізні /з моменту операції більше 4 днів/.

1.     Післяопераційний парез кишечнику.

Клініка: здуття живота, гикавка, нудота, блювота застійною рідиною, відсутність калу та  газів.

Лікування: поперекова новокаїнова блокада, промивання шлунку, з наступним введенням постійного назогастрального зонду, очисна або сифонна клізма, газовідвідна трубка, стимуляція перистальтики /гіпертонічна клізма, гіпертонічний розчин в/в, прозерін 0,05% - 1,0 в/м/.

2.     Післяопераційна пневмонія.

Причини: а/ аспірація; б/ застій.

Профілактика: користування надувною манжетою на ендотрахеальній трубці під час наркозу, напівсидяче положення пацієнта, проведення дихальної гімнастики, використання содових інгаляцій, відхаркуючих, банок, гірчичників.

Клініка, лікування – див. підручник терапії.

3.     Гнійне запалення рани.

Причини: порушення асептики під час операції або в післяопераційному періоді, вогнище дрімаючої інфекції в організмі /каріозні зуби, мигдалини/.

Клініка: посилення болю, гіперемія шкіри, підвищення температури.

Лікування: евакуація гною, дренування рани, антибактеріальна терапія.

Профілактика: суворе додержання правил асептики під час операції та перев’язок, негайна заміна пов’язок забруднених калом та сечею.

4.     Арозивна кровотеча – наслідок ранової інфекції (роз’їдання стінки судини протеолітичними ферментами гною).

Профілактика: недопущення інфікування рани.

Лікування: перев’язка судини в рані або на протязі.

5.     Утворення пролежнів /некроз ділянки шкіри та підшкірної клітковини/.

Профілактика: оптимальна температура в палаті, повертання хворого в ліжку, протирання шкіри камфорним спиртом, заміна мокрої та брудної білизни, використання підкладних кругів.

Лікування: обробка шкіри припікаючими розчинами: спирт, 3 – 5% розчин калію пергаменту, 5% йод, операція – некректомія після обмеження ділянки некрозу.

6.     Евентерація – розходження усіх шарів рани черевної стінки і вихід назовні внутрішніх органів, не прикритих парієтальною очеревиною.

Причини: нагноєння рани, перитоніт, гіпопротеїнемія.

Клініка: посилення болю в рані, значне промокання пов’язки рожевою рідиною, поява під пов’язкою перистальтуючої пухлини.

Лікування: заправлення в черевну порожнину внутрішніх органів, ушивання черевної стінки через усі шари.

*Строки зняття швів після повторного ушивання рани збільшуються вдвічі.

Профілактика: попередження ранової інфекції, поповнення дефіциту білків.

ЕТАПИ НАГЛЯДУ ЗА ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНИМИ ПАЦІЄНТАМИ

1.     2 – разова термометрія.

2.     Вимірювання пульсу та АТ.

3.     Нагляд за частотою та ритмом дихальних рухів.

4.     Нагляд за шкірою.

5.     Нагляд за післяопераційною раною і пов’язкою.

6.     Контроль введеної та виведеної рідини.

7.     Нагляд за видом та кольором калових мас.

ДОГЛЯД ЗА ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНИМИ ПАЦІЄНТАМИ

1.     Догляд за ротовою порожниною.

2.     Догляд за шкірою.

3.     Догляд за промежиною.

4.     Боротьба з болем.

5.     Боротьба з гіпертермією.

6.     Боротьба з серцево – легеневими ускладненнями.

7.     Боротьба з парезом кишечнику.

8.     Ліквідація затримки сечі.

9.     Боротьба з безсонням та збудженням.

10.           Рання активізація пацієнта.

11.           Раціональне харчування.

ТЕСТОВІ ЗАВДАННЯ

ВИБЕРІТЬ ОДНУ ПРАВИЛЬНУ ВІДПОВІДЬ

1.      Боротьба з анурією після операції починається з:

а)   катетеризації сечового міхура;

б)   рефлекторних дій;

в)   паранефральної блокади;

г)   гемодіалізу.

2.     Якщо медична сестра виявила, що пов’язка просочена кров’ю, її дії печи ються з:

а)   перебінтування пов’язки;

б)   виклику лікаря;

в)   вимірювання AT;

г)   уведення вікасолу.

3.      Профілактика вторинної кровотечі після операції:

а)   вимірювання AT;

б)   термометрія;

в)   грілки до ніг;

г)   горизонтальне положення.

4.      Положення хворого в ліжку для запобігання метеоризму:

а)   горизонтальне на спині;

б)   Тренделєнбурга;

в)   Фовлера;

г)     не має значення.

ВИБЕРІТЬ ДЕКІЛЬКА ПРАВИЛЬНИХ ВІДПОВІДЕЙ

5. Симптоми інфікування післяопераційної рани:

а) кровотеча;

б) набряк;

в) місцеве підвищення температури;

г) гіперемія;

д) блювання.

6. Боротьба з метеоризмом після операції:

а) гіпертонічна клізма;

б) сифонна клізма;

в) газовідвідна трубка;

г) дихальна гімнастика;

д) дієта № 10.

7. Боротьба з метеоризмом після операції на шлунку:

а) натрій хлорид 10 % у клізмі;

б) натрій хлорид 0,9 % внутрішньовенно;

в) глюкоза 5 % внутрішньовенно;

г) паранефральна блокада;

д) уведення назогастрального зонда.

8. Профілактика тромбоемболій після операції:

а) дихальна гімнастика;

б) бинтування нижніх кінцівок;

в) раннє вставання;

г) грілки до ніг;

д) холодні примочки.

9. Профілактика пролежнів:

а) туалет шкіри;

б) підкладний круг;

в) чиста постільна білизна;

г) строгий постільний режим;

д) активна поведінка в ліжку.

ДОПОВНІТЬ

10. Післяопераційний період — це час з моменту ... до ... .

11. Парезом кишок називають ....

12. Закупорення судини згустком крові — це ... .

УСТАНОВІТЬ ВІДПОВІДНІСТЬ (кожна відповідь

може використовуватись один раз, декілька разів або жодного разу)

13. Післяопераційні ускладнення:

1) вторинна кровотеча;

2) інфільтрат у ділянці післяопера­ ційної рани.

Профілактика:

а)         термометрія;

б)        щоденне випорожнення;

в)        міхур з льодом на післяопераційну рану;

г)         дотримання правил асептики;

д)        вимірювання AT;

е)         коагулянти.

14. Післяопераційні ускладнення:

1)метеоризм;

2)         блювання.

Профілактика:

а)         напівсидяче положення;

б)        положення на спині, голова набік;

в)        відсмоктування вмісту шлунка;

г)         гіпертонічна клізма;

д)        дихальна гімнастика;

е)         прозерин.

УКАЖІТЬ ПОСЛІДОВНІСТЬ ДІЙ

15.    Допомога хворому при блюванні:

а)   прибрати блювотні маси;

б)   накрити шию і груди рушником;

в)   підставити лоток до рота;

г)   повернути голову набік;

д)   обробити ротову порожнину.

16.    Для того щоб поставити очисну клізму, необхідно:

а)   покласти хворого на лівий бік, зігнувши йому ноги;

б)   одягти халат, фартух, надіти рукавички;

в)   випустити повітря із системи;

г)   увести наконечник у пряму кишку;

д)   заповнити водою кухоль Есмарха;

е)   відкрити затискач.

17.    Катетеризація сечового міхура у жінок м’яким катетером:

а)   обробити зовнішні статеві органи;

б)   витягнути катетер з упаковки;

в)   увести катетер у вічко сечівника на 3—4 см;

г)   надіти рукавички;

д)   надати пацієнтці зручне положення;

е)   змінити рукавички;

ж) змастити кінець катетера стерильним гліцерином.

Вирішіть задачі.

123. Через 2 год. після операції резекції шлунку стан пацієнта важкий: блідість шкіри, акроцианоз, затьмарення свідомості. Пульс 120 уд. на 1 хв., слабкого наповнення. АТ 70/40 мм рт. ст. Глухість серцевих тонів. Запідозрено внутрішньочеревну кровотечу. Пацієнтові виконали лапароскопію, вільної крові в черевній порожнині не виявлено. Ваш діагноз? План лікування?

124. Повній, малорухомій жінці виконано операцію металоостеосинтезу з приводу перелому правої стегнової кістки. На 6 добу після операції в крижовій ділянці у неї з’явилась на шкірі червона пляма, пухир відшарованого епідермісу з мутним вмістом, який швидко прорвався і оголилася яскраво – червона поверхня дефекту шкіри зі значним серозним випотом. Вид ускладнення , його причина? План лікування?

125. На третю добу після операції резекції товстого кишечнику з приводу ракової пухлини у пацієнта з’явились задишка, акроцианоз, маса чутних на відстані крупно- пухирчастих хрипів, пінисте харкотиння. Вид ускладнення, його причини? План лікування?

126. На 4-ту добу після операції холецистектоиії у повної малорухомої пацієнтки 54 років температура тіла підвищилась до 39,2 градусів, з’явився біль у правій половині грудної клітки, кашель з відродженням мокроти. При аускультації: ослаблення дихання в нижніх відділах правої легені, мілко- та середньо пухирчасті хрипи. Вид ускладнення, його причини? План лікування?

127. Пацієнт доставлений в палату відділення інтенсивної терапії після операції гастректомії. Через 2 год. стан важкий: блідість шкіри, акроцианоз, пульс 108 уд. на 1 хв., слабкого наповнення. АТ80/60 мм рт. ст. При огляді іще через 1 год. стан пацієнта погіршався: затьмарення свідомості, пульс ниткоподібний, АТ 60/30 мм рт. ст. Через постійний катетер за годину виділилось 10 мл сечі. При перкусії живота в нижніх відділах визначається притуплення звуку. Попередній діагноз? Якими додатковими методами обстеження можна його підтвердити? План лікування?

128. На 4-ту добу після операції апендектомії пацієнт почав скаржитись на розпираючий біль в післяопераційній рані. Температура підвищилась до 39,4*. Знята пов’язка. Навкруги рани розлита гіперемія шкіри, пальпується болісне ущільнення. Вид ускладнення, його причини? План лікування?

129. На 4-ту добу після операції холецистектомії у пацієнта визначається здуття живота, гикавка, нудота, блювання застійною рідиною. Вид ускладнення? План лікування?

130. Через 4 год. після операції резекції шлунку пацієнт скаржиться на тупий розпираючий біль над лобком, неможливість помочитися. Вид ускладнення? Які симптоми підтвердять Ваш діагноз при об’єктивному обстеженні? Ваші дії?

131. Пацієнт доставлений в палату інтенсивної терапії після операції трепанації черепа з приводу важкої черепно-мозкової травми. Зненацька дихання у нього припинилося. Пульс і серцеві тони не визначаються. Зіниці широкі, на світло не реагують. Що з пацієнтом? Ваші дії?

132. В палаті інтенсивної терапії знаходиться пацієнт у стані мозкової коми. Раптом дихання у нього припинилося, вени шиї набрякли, шкіра обличчя набула синьо-багрового кольору. При спробі виконати ШВЛ щоки пацієнта роздуваються, повітря з шумом виходить назовні. Що з пацієнтом? Ваші дії?

133. В палату інтенсивної терапії доставлено пацієнта з важкою полі травмою, в коматозному стані. Зненацька у нього почалося блювання. Чим воно загрожує непритомному пацієнтові? Ваші дії?

134. 35-річному пацієнтові виконали планову операцію ваготомії з приводу виразкової хвороби 12-палої кишки. Перебіг першої доби післяопераційного періоду -- без особливостей. На другу добу у пацієнта з’явилося збудження, він зірвав пов’язку, піднявся з ліжка, вийшов в коридор, нецензурно лається, веде розмову з неіснуючими особами. На зауваження постової медсестри не реагує, веде себе агресивно. Вид ускладнення? Ваші дії?

135. 68-річному пацієнтові, з варикозною хворобою,  виконали операцію гастректомію з приводу раку шлунку. На другу добу після операції він почав скаржитись на біль в грудній клітці, з’явилася задишка, кашель з кров’янистим  харкотинням, ціаноз шкіри обличчя, шиї, плечового поясу. Вени шиї набрякли, печінка на 3 см виступає з-під краю реберної дуги. Вид ускладнення? Ваші дії?

РЕКОМЕНДОВАНА ЛІТЕРАТУРА:

1.      Д.Ф. Скрипниченко “Хірургія” стор. 257 – 270.

2.      В.М. Буянов, Ю.А. Нестеренко “Хирургия” стр. 261 – 266.

3.      Г.А. Рябов “Критические состояния в хирургии”.

4.      “Клиническая хирургия” под ред. Ю.М. Панцырева стр. 27 – 30.

5.      „Хірургія в алгоритмах”.

6.       Загальна хірургія за ред. С.П. Жученка, М.Д. Желви, С.Д. Хіміча с. 173-178

7.       Хірургія за ред. С.Д. Хіміча с. 222-226

8.      О.М. Кіт та ін.  Медсестринство в хірургії.

9.      Підручник у кого немає -  за цією адресою:.

10.  htfps:intranet.tdmu.edu.ua/data/books/Kit sestry.pdf

11.  https://search.rsl.ru/ru/record/01001229874

12.  https://med-books.info/66_farmakologiya_831/hirurgiya.html

Відповіді надсилайте на пошту.

Моя пошта  gladkiy.aleksandr55@gmail.com

З повагою Ваш О.А.