3-А с/с травень 2020р. "М/с в хірургії" практика Тема 16-17 " Відкриті механічні ушкодження. Особливості надання допомоги. Робота в чистій та гнійній перев’язувальній. Зняття швів."

Викладач  Гладкий О.А.

 Предмет "М/с в хірургії"

Дата травень 2020р.

Тема 16-17 " Відкриті механічні ушкодження. 

Особливості надання допомоги. Робота в чистій та гнійній перев’язувальній. Зняття швів."  

Група 3 А СС

Практичне заняття

Робота в чистій та гнійній перев’язувальній, травматологічному пункті.

Проведення перев’язок, зняття швів у хворих після операції.

 Відпрацювання підбору необхідних інструментів для первинного хірургічного оброблення ран.

Лікування потерпілих з гнійними ранами залежно від фази ранового процесу. Накладання м’яких клеолових і бинтових пов’язок.

Практичні навички:

діагностика та надання першої медичної допомоги в разі ушкодження м’яких тканин;

догляд за хворими;

перша допомога при ранах;

проведення первинного хірургічного оброблення поверхнево розміщених ран м’яких тканин;

проведення активно-пасивної профілактики правця;

участь у лікуванні ран залежно від фази ранового процесу.

Порушення цілості шкірних покривів, слизових оболонок, які в ряді випадків супроводжуються ушкодженням глибше розташованих тканин, органів, що відбувається в результаті механічної дії, називається раною.

 

Порожнина, що виникає між тканинами в результаті проникнення ранячого предмету, називається рановим каналом.

Рановий процес – комплекс загальних та місцевих реакцій організму у відповідь на ураження тканин, який спрямований на загоєння рани.

КЛАСИФІКАЦІЯ РАН:

за характером ураження:

·        Вогнепальна (кульова, дробова, скольчаста)

·        Різана

·        Колота

·        Рублена

·        Розчавлена

·        Садно

·        Забита

·        Рвана

·        Вкушена

·        Скальпована

·        Подряпина

·        Змішана

2.   За глибиною:

·        Поверхнева

·        Глибока

·        Непроникаюча (без ураження серозних оболонок порожнин тіла)

·        Проникаюча (без пошкодження і з пошкодженням внутрішніх органів)

   

  3.   За причиною:

·        Операційна

·        Випадкова (побутова, виробнича, автодорожня, спортивна, кримінальна, військовослужбовців мирного та воєнного часу)

·         

      4.   В залежності від ураженої частини тіла:

·        Шкіри та підшкірної клітковини

·        Покривів черепу

·        Мозку та його оболонок

·        Шиї

·        Грудної клітки

·        Органів грудної порожнини

·        Органів черевної порожнини

·        Органів тазу

·        Кісток і суглобів

      5.   За ступенем інфікування:

·        Асептична („чиста” або „умовно чиста” – тільки при планових операціях і рани після ПХО)

·        Інфікована (випадкові рани і рани після хірургічного втручання з приводу гострих гнійних захворювань)

6.   В залежності від терміну виникнення:

·        Свіжа (якщо пацієнт звернувся за медичною допомогою впродовж перших 24 год. після поранення)

·        Запізніла (якщо пацієнт звернувся за допомогою пізніше 24 год. після поранення)

КЛІНІКА:

1.     Біль.

2.     Кровотеча.

3.     Зяяння країв.

*В рані розрізняють краї, стінки, дно.

Вогнепальні рани можуть бути:

1.     Наскрізні.

2.     Сліпі.

3.     Доторкні.

4.     Тангенційні.

У вогнепальній рані виділяють такі зони:

 зона ранового каналу,

зона травматичного некрозу,

зонна молекулярного струсу.

РАНОВА ІНФЕКЦІЯ: попадання м/організмів в рану в момент ушкодження називається первинною інфекцією, інфікування рани при наступному перебігу називається вторинною інфекцією. Вторинна інфекція є результатом порушення правил асептики на етапах надання першої допомоги та лікування.

Профілактика первинної інфекції: рання ПХО, використання антибіотиків.

Профілактика вторинної інфекції: сурове додержання правил асептики на всіх етапах лікування ран.

ЗАГОЄННЯ РАН – це складний біологічний процес, захисна фізіологічна реакція організму, спрямована на найшвидше відновлення нормальних анатомо – фізіологічних відношень у ділянці рани.

         Процес загоєння складається з 2 компонентів: реактивно – запального та відновлюваного або регенеративного.

ФАЗИ ПЕРЕБІГУ РАНОВОГО ПРОЦЕСУ.

1.     Гнійно-некротична: характеризується наявністю некротичних тканин, гнійного вмісту, інфільтрації її країв

2.     Фаза очищення і грануляцій: характеризується очищенням рани від гнійно-некротичних тканин, наявність серозного ексудату, відсутність набряку та інфільтрації. З’являються грануляції (лат. „granula” – зерно) – яскраво-червоні зернятка, які поступово виповнюють рану.

3.     Фаза епітелізації: клінічно проявляється формуванням рубця.

ВИДИ ЗАГОЄННЯ РАН.

1.     Первинний натяг – при стиканні країв рани і відсутності інфекції. Загоєння відбувається за 6-8 діб. Саме так, у більшості випадків, загоюються операційні рани.

 

2.     Вторинний натяг – при наявності ранового дефекту зі значною зоною ураження навколо рани (забій, розчавлення тканин), великої кількості нежиттєздатних тканин, згортків крові, сторонніх тіл та патогенної мікрофлори. Загоєння відбувається через нагноєння рани, шляхом заповнення ранового дефекту грануляційною тканиною і утворення рубця. Процес характеризується тривалим перебігом продовж декількох тижнів.

 

3.     Загоєння під струпом – при наявності поверхневих ран, подряпин, саден, коли вони покриваються кіркою (струпом) з крові та клітинних елементів. Кірка пропускає назовні ексудат, але не допускає в рану мікроорганізмів, тобто є біологічною пов’язкою. Загоювання відбувається під струпом.

*Зривати струп категорично заборонено!

             

ЛІКУВАННЯ РАН

Метою лікування є відновлення цілості ушкоджених тканин та органів із зберіганням їх функціональних особливостей.

Перша долікарська допомога:

1.     Зупинка кровотечі.

2.     Знеболення.

3.     Туалет рани :

а) обробка країв рани антисептиком;

б) видалення нефіксованих сторонніх тіл;

в) промивання рани;

г) висушування рани.

При кусаних ранах-обов’язково промити рану мильним розчином.

4.     Асептична пов’язка.

5.     При великих ранах транспортна шина.

 При випадінні через рану внутрішніх органів заправляти їх не можна! Пов’язка накладється зверху випавших органів.

6.     Доставка в лікарняний заклад.

Кваліфікована допомога:

1.     ПХО (первинна хірургічна обробка) рани. Найкращі результати ПХО дає в перші 6 – 8 год. після поранення, до розвитку інфекції.

Мета операції: перетворити будь – яку випадкову рану в різану операційну рану, що має ідеальні умови для загоєння первинним натягом.

Етапи операції:

- вирізання країв, стінок і дна рани, з видаленням усіх ушкоджених, нежиттєздатних тканин, сторонніх тіл,  згустків крові і перетворення усіх видів ран в різану рану;

При вогнепальних ранах слід видаляти всі три зони вогнепальної рани.

- гемостаз;

     - промивання рани розчинами антисептиків;

- відновлення анатомічної цілості тканин шляхом накладання швів;

- при необхідності – дренування рани.

2.     Профілактика правця при всіх випадках рани обов’язкова!

При ранах, забруднених землею, профілактика газової гангрени.

При укушених ранах – профілактика сказу.

Екстрена специфічна активно-пасивна профілактика правця.

(мій варіант)

При наявності відкритого пошкодження всім нещепленим або при відсутності документів про щеплення:

 з метою утворення активного імунітету п/ш вводять 1.0 правцевого анатоксину

 з метою утворення пасивного імунітету вводять 3 тис. МО протиправцевої кінської сироватки за методом Безредько.

Для визначення чутливості до білків сироватки коня в/ш (у внутрішню частину передпліччя) вводять 0.1 мл. розведеної кінської сироватки.

Через 20-30 хв. як що гіперемія і інфільтрат у діаметрі не перевищують 1.0 см, п/ш вводять 0.1 мл протиправцевої кінської сироватки.

Через 30-45 хв як що нема місцевих або загальних прояв алергії вводять в/м залишок дози попередньо підігрітої протиправцевої сироватки.

При обтяженому алергологічному анамнезі, або при позитивній пробі – вводять в/м протиправцевий людський імуноглобулін 250 МО.

Етапи ПХО рани

ЛІКУВАННЯ ІНФІКОВАНИХ РАН:

ВХО (вторинна хірургічна обробка) рани. Етапи операції:

- широке розрізання рани;

- розкриття усіх гнійних кишень і запливів;

- видалення нежиттєздатних тканин, сторонніх тіл;

- раціональне дренування.

            ШВИ НА ГНІЙНУ ТА КУСАНУ РАНУ РАНУ НЕ НАКЛАДАЮТЬСЯ !

ВХО рани; первинно відстрочений шов

ВИДИ ШВІВ НА РАНУ:

1.     Первинний шов – одразу після закінчення операції.

2.     Первинно – відстрочений шов – на 4 – 6 день після операції, до появи грануляцій, при умові відсутності ранової інфекції.

3.     Ранній вторинний шов – накладається на 8 – 15 день після операції на гранулюючу рану. Вирізання країв рани не проводять.

4.     Пізній вторинний шов – накладається в строки більш 2 тижнів, коли маються рубцеві зміни в краях і стінках рани. Треба освіжити рану /вирізати рубцеві тканини/.

МЕТОДИ МІСЦЕВОГО ЛІКУВАННЯ РАН.

1.     Застосування гіпертонічних розчинів. Мета: створення осмотичного відтоку в рані та її очищення. В рану вводять тампони, зволожені 10% р-ном натрію хлориду, 3-5% р-ном борної кислоти та ін. Недоліки:

·        Короткочасна дія

·        Переважно поверхнева активність

·        Пересушування ранової поверхні

·        Пригнічення росту грануляцій

      * В теперішній час застосування гіпертонічних розчинів повинно обмежуватися першою добою після розкриття гнояка.

      2. Застосування розчинів антисептиків. В рану вводяться пов’язки з антисептичними розчинами (фурацилін, хлоргексидин, перекис водню, тощо). Недоліки:

·        Недостатня антисептична активність

·        Відсутність осмотичної дії

·        Поверхнева активність

* В теперішній час доцільніше використовувати сучасні ефективні розчини антисептиків: діоксидин, діоксизоль, йодопірон, повідон-йод

           3. Дренування ран (активне або пасивне).

           4. Застосування мазей на гідрофільній основі, які забезпечують комбіновану дію:

·        Протимікробну

·        Знеболюючу

·        Протизапальну

·        Контрольовану дегідратаційну

* Крім цього, препарати на гідрофільній основі вільно проводять лікарські речовини всередину рани і забезпечують вільний відтік ексудату.

     5.   Застосування фізичних методів:

·         УФО рани

·        Ультразвукова кавітація гнійних порожнин

·        Гіпербарична оксигенація

·        Обробка рани лазерним променем

ПРЕПАРАТИ ДЛЯ МІСЦЕВОГО ЛІКУВАННЯ РАН.

І фаза – діоксизоль, діоксидин, офлокаїн, нітацид.

ІІ фаза – мірамістин, ацемін, актовегін, метилурацил, солкосерил.

ІІІ фаза – пантестин, пантенол.

Домашнє  завдання:

ПИТАННЯ ДЛЯ САМОПЕРЕВІРКИ

1.     Дайте визначення рани.

2.     Перерахуйте принципи класифікації ран.

3.     Перерахуйте види ран за характером травмівного чинника.

4.     Дайте характеристику різаної рани.

5.     Дайте характеристику колотої рани.

6.     У чому небезпека укушених ран?

7.     У чому небезпека вогнепальних ран?

8.     Назвіть симптоми рани.

9.     Наведіть етапи надання першої долікарської допомоги при пораненнях.

10.    Що таке рановий процес?

11.    Назвіть симптоми загальної реакції організму при рановому процесі.

12.    Перерахуйте фази ранового процесу.

13.    Назвіть класичні види загоєння ран.

14.    Визначте основні завдання ПХО.

15.    Назвіть види ПХО за терміном.

16.    Які протипоказання для ПХО?

17.    Назвіть можливі ускладнення рани після ПХО.

18.    Перерахуйте симптоми, характерні для нагноєння рани.

19.   Назвіть прості методи детоксикаційної терапії.

1.     Рана – це:

а/ ушкодження, викликане дією високих температур

б/ ушкодження, викликане дією низьких температур

в/ механічне ушкодження шкіри та слизових оболонок

г/ ушкодження, виклмкане дією  їдких хімічних речовин

2.     Клінічні ознаки ран:

а/ біль

б/ набряк

в/ підшкірна гематома

г/ кровотеча

д/ крепітація

є/ патологічна рухомість

ж/ зяяння країв

3.     Механізм загоєння ран первинним та вторинним натягом?

4.     При огляді рани Ви бачите гіперемію шкіри, набряк, сіруватий наліт на дні та стінках, виділення мутної рідини. Стадія перебігу ранового процесу? Ваші лікувальні пропозиції?

5.     При огляді рани Ви бачите відсутність набряку та гіперемії, на дні рани яскраво червоні зернятка, які легко кровлять при дотику. Стадія перебігу ранового процесу? Як треба проводити лікування?

6.     Складіть набір інструментів для:

-         ПХО рани;

-         ВХО рани.

7.   Випишіть рецепти препаратів для місцевого лікування рани в залежності від фази перебігу ранового процесу

Вирішіть задачі:

149.До ФАПу звернувся потерпілий, який упав з велосипеду, забившись головою об асфальт. При обстеженні: волосся злиплося від засохлої крові. В тім’яній ділянці мається дефект шкіри 2,5*0,8 см, з нерівними, осадненими краями. Попередній діагноз? Дії фельдшера? План лікування? Назвіть вид травматизму.

150. Розробляючи на кухні м’ясо,  домогосподарка порізала ліву руку. Звернулася на ФАП. При обстеженні: на долоневій поверхні лівої кисті дефект шкіри 3х1,2 см, з рівними краями та гострими кутами, який значно кровоточить. Попередній діагноз? Дії фельдшера? План лікування? Назвіть вид травматизму.

151. Потерпілого, скотника за фахом, який знаходився в стані алкогольного сп’яніння, бик ударив рогом в живіт. Фельдшер „Швидкої допомоги” прибув на місце пригоди. При обстеженні: загальний стан важкий. Пацієнт у свідомому стані, але адинамічний, загальмований. З роту запах алкоголю. Пульс 120 уд. на 1 хв., слабкого наповнення. АТ 85/55 мм рт. ст. На передній черевній стінці глибокий дефект тканин від пупка до лонного зчленування, з нерівними краями. На поверхні – петля випавшої назовні кишки. Попередній діагноз? Дії першої долікарської допомоги? Назвіть вид травматизму.

152. Ви – фельдшер „Швидкої допомоги” прибули на виклик. На вулиці лежить молодий чоловік у несвідомому стані. Шкірні покриви бліді, кінцівки холодні. Акроцианоз. Пульс ниткоподібний. АТ не визначається. Під лівим соском дефект шкіри 1,5х3,5 см, з рівними краями і гострими кутами, з якого стирчить рукоятка ножа. Попередній діагноз? Ваші дії? Назвіть вид травматизму.

153. Фельдшер „Швидкої допомоги прибув на місце пригоди, де потерпілий, перебігаючи залізничну колію, був збитий потягом. При обстеженні: загальний стан вкрай важкий. Без свідомості. Шкірні покриви бліді, кінцівки холодні. Акроцианоз. Пульс ниткоподібний, АТ 50/0 мм рт. ст. Права нижня кінцівка на рівні нижньої третини стегна відірвана, тримається на задньому шкірно-м’язовому лоскуті. Земля навкруги рясно просичена кров’ю. Попередній діагноз? Дії фельдшера? Назвіть вид травматизму.

154. Слюсар під час роботи отримав удар зубилом по руці, звернувся до здоров пункту заводу. При обстеженні: на тилі правої кисті мається дефект тканин 4х1,2 см, з нерівними, осадненими краями, забруднений металевими ошурками. Попередній діагноз? Дії першої долікарської допомоги? Назвіть вид травматизму.

155. Слюсар заводу з раною тила правої кисті, якому надав першу допомогу фельдшер здоровпункту, в той же день звернувся в травмпункт, де йому виконали ПХО рани з первинним швом, наклали асептичну пов’язку, ввели 0,5 мл АП-анатоксину. Дайте оцінку діям медперсоналу травмпункту.

156. Слюсар заводу з раною тила правої кисті, якому було надано медичну допомогу в здоров пункті і травмпункті, через 3 дні звернувся до фельдшера ФАПу за місцем проживання. При обстеженні: гіперемія шкіри, набряк тилу правої кисті, шкіра гаряча на дотик, пальпація різко болісна. Вид ускладнення? Дії фельдшера?

157. Пацієнт з раною тила правої кисті повторно звернувся на ФАП через день. На перев’язці: набряк тканин, мутні виділення, брудно-сірі нашарування на стінках і дні рани. Назвіть фазу перебігу ранового процесу. Запропонуйте план лікування.

158. Пацієнт з раною тила правої кисті  з’явився на ФАП на 12-й день після травми. На перев’язці: набряк, виділення, нашарування зникли, на стінках і дні рани – яскраво-червоні зернятка. Назвіть фазу перебігу ранового процесу. Запропонуйте план лікування.

ТЕСТОВІ ЗАВДАННЯ

ВИБЕРІТЬ ОДНУ ПРАВИЛЬНУ ВІДПОВІДЬ

1.     Колота рана наноситься:

а)   сокирою;

б)   шаблею;

в)   шилом;

г)   склом.

2.     Абсолютна ознака рани:

а)   кровотеча;

б)   біль;

в)   зниження гемоглобіну;

г)   порушення функції.

3.     Основний симптом різаної рани:

а)   ушкодження шкіри;

б)   наявність вхідного отвору;

в)   наявність вихідного отвору;

г)   наявність вхідного і вихідного отворів.

4.     І фаза ранового процесу — це:

а)   регенерація;

б)   епітелізація;

в)   запалення;

г)   рубцювання.

5.     ПХО ран лежить в основі антисептики:

а)   хімічної;

б)   механічної;

г)   біологічної.

ВИБЕРІТЬ ДЕКІЛЬКА ПРАВИЛЬНИХ ВІДПОВІДЕЙ

6.      Небезпека укушених ран тваринами:

а)   велика зона ушкодження;

б)   сильне інфікування;

в)   сильна кровотеча;

г)   сказ;

д)   ушкодження кістки.

7.      Умови для загоєння ран первинним натягом:

а)   рівні краї рани;

б)   нерівні краї рани;

в)   згустки крові в рані;

г)   відсутність у рані сторонніх тіл;

д)   відсутність нагноєння.

8.      Фізичні методи лікування гнійних ран:

а)   пов’язка з гіпертонічним розчином хлориду натрію;

б)   ПХО;

в)   вакуумне дренування;

г)   УФО;

д)   розчин пероксиду водню.

9.      Протипоказання для ПХО ран:

а)   свіжоінфікована рана;

б)   асептична рана;

в)   гнійна рана;

г)   кровотеча;

д)   шок.

10.  Загальні ознаки запалення гнійної рани:

а)   головний біль;

б)   біль у ділянці рани;

в)   лейкоцитоз;

г)   тахікардія;

д)    набряк, що наростає

ДОПОВНІТЬ

11.     Друга фаза ранового процесу — це...

12.     Кратність перев’язок після розтину гнійної рани —

13.     ПХО, виконана протягом 24 год після травми, —

14.     За наявності грануляційної тканини рана гоїться...

УСТАНОВІТЬ ВІДПОВІДНІСТЬ (кожна відповідь
може використовуватись один раз, декілька разів або жодного разу)

15. Вид рани:

1)          різана;

2)          забита

Предмет, яким її нанесено:

а) молоток;

б) бритва;

в) сокира;

г) ніж;

д) камінь;

е) багнет.

16. Вид рани:

1) колота;

2) різана.

Симптоми:

а) біль;

б) зіяння країв;

в) сильна кровотеча;

г) велика гематома;

д) великий некроз;

е) малий діаметр отвору.

17. Завдання І фази ранового процесу:

1)      знищення мікробів у рані;

2)      забезпечення відтоку ексудату.

Заходи:

а)        ПХО;

б)        розтин гнійника;

в)        дренування;

г)        гіпертонічний розчин;

д)        антибіотики внутрішньом’язово:

е)        протеолітичні ферменти.

18. Види дезінтоксикаційної терапії:

1)  прості методи;

2) інтракорпоральна детоксикація;

3) екстракорпоральна детоксикація.

Заходи:

а)        перитонеальний діаліз;

б)        лімфосорбція;

в)        форсований діурез;

г)        значна кількість пиття;

д)        плазмаферез;

УКАЖІТЬ ПОСЛІДОВНІСТЬ ДІЙ

19.    Перша долікарська допомога при пораненні:

а)    накладення асептичної пов’язки;

б)    знеболення;

з)    спинення кровотечі;

г)    вибір способу транспортування;

д)   транспортна іммобілізація.

20.    ПХО ран:

а)    спинення кровотечі;

б)    накладення швів;

з)    місцева анестезія;

г)    оброблення операційного поля;

д)    вирізання країв, дна, стінок рани;

е)    асептична пов’язка.

Література:

О.М. Кіт та ін.  Медсестринство в хірургії.

Підручник у кого немає -  за цією адресою:.

htfps:intranet.tdmu.edu.ua/data/books/Kit sestry.pdf

https://search.rsl.ru/ru/record/01001229874

https://med-books.info/66_farmakologiya_831/hirurgiya.html

Свої роботи висилати на ел. пошту   gladkiy.aleksandr55@gmail.com 

Термін 1 доба. Доба затримки – ( мінус) 1 бал.

З повагою ваш О.А.