3 А/с 16.05.22 Менінгококова інфекція

 

Група 3 А с/с. Лекція № 9 .

Викладач  Гладкий О.А.

 Предмет; М/С в інфектології;

Дата  16 травня 2022р.

ТЕМА № 9. Менінгококова інфекція

Матеріали за посиланням: https://docs.google.com/document/d/1xU-Aoc3V7z_tgwd1K9-sDZzi1JcOxtU2/edit?usp=sharing&ouid=115928220445394045857&rtpof=true&sd=true

Менінгококова хвороба (іnfectio meningococcia) – гострабактерійна хвороба з групи інфекцій дихальних шляхів, що спричинюється менінгококом, найчастіше перебігає як назофарингіт, рідше у формі сепсису, гнійного менінгіту або менінгоенцефаліту.

Етіологія. Збудник – менінгокок Neisserіa meningitidis – має бобоподібну форму, у мазках крові й ліквору розміщується попарно. Грамнегативний, спор і капсул не утворює. Продукує ряд токсинів, при руйнуванні вивільняє сильний ендотоксин. Культивується при температурі 36-37 °С на середовищах з додаванням білка. Розрізняють ряд серогруп менінгококів. Хворобу найчастіше спричинюють збудники серогруп А, В і С. Менінгококи нестійкі в довкіллі, дуже чутливі до дії високої та низької температури, дезінфекційних розчинів, ультрафіолетових променів.

Епідеміологія. Джерелом збудника є хвора людина і здорові носії. В епідеміологічному відношенні найбільш небезпечні особи з менінгококовим назофарингітом. Вони виділяють менінгококи протягом 3-4 тиж. Хворі з іншими клінічними формами інфекції заразні в тих випадках, коли на слизовій носоглотки є менінгококи, що спостерігається лише у 18 % випадків. Здорове носійство може тривати 2-6 тиж. Воно частіше трапляється восіб з хронічними запальними змінами в носоглотці. На 1 хворого припадає до 2 000 здорових носіїв менінгококів і більше. При спорадичній захворюваності носійство не перевищує 1 %, під час епідемії – охоплює до 45 % контактних осіб.

Механізм передачі збудника крапельний. Виділенню менінгококів сприяють кашель, чхання, нежить. Хворіють люди різного віку, найчастіше – діти віком до 10 років. Можуть спостерігатись як спорадичні випадки, так і епідемічні спалахи, здебільшого в дитячих колективах, гуртожитках, казармах. Максимум захворювань припадає на лютий-квітень. Періодичність спалахів складає від 10 до 30 років.

Патогенез. Збудник проникає в організм через слизові оболонки верхніх дихальних шляхів, де розвивається запальний процес (назофарингіт). Коли менінгококи, подолавши місцевий захисний бар’єр, потрапляють у кров – розвивається сепсис, що супроводжується масивною загибеллю мікробів і викидом токсинів. Внаслідок цього виникають значні розлади гомеостазу, множинні крововиливи у внутрішні органи і шкіру, може розвинутись інфекційно-токсичний шок, синдром ДВЗ крові. При подоланні менінгококами гематоенцефалічного бар’єру виникає гнійний менінгіт, що супроводжується набряком головного мозку.

Після перенесеної хвороби залишається стійкий типоспецифічний імунітет.

 Клінічні прояви. Інкубаційний період триває 2-10 діб, у середньому 3-4 доби. Розрізняють локалізовані (гострий назофарингіт і носійство) і генералізовані (сепсис і менінгіт) форми менінгококової хвороби.

Найчастіше зустрічається менінгококовий назофарингіт. Початок гострий. Хворі  каржаться на біль голови, закладення носа, нежить. Задня стінка носоглотки гіперемійована, набрякла, з гнійними нашаруваннями, лімфоїдні фолікули збільшені. Температура тіла може залишатися нормальною, але здебільшого підвищу

ється до 38 °С і вище. Гарячка триває лише 1-3 дні. Хворі, як правило, почуваються задовільно і швидко одужують. Однак назофарингіт може передувати розвитку генералізованої форми хвороби.

Менінгококовий сепсис розпочинається раптово, з підвищення температури тіла до 38-40 °С. Одночасно виникають загальна слабість, біль голови і м’язів спини та кінцівок, спрага, пітливість. Через декілька годин з’являється геморагічна висипка, частіше у вигляді зірочок.  Висипань багато, переважно на сідницях, стегнах, гомілках, тулубі. У центрі висипного елемента з’являється некроз шкіри і в подальшому виразка. Пульс частий, артеріальний тиск знижений. Можливі крововиливи в склери та кон’юнктиви, а також носові, шлункові чи маткові кровотечі. Спостерігаються ураження суглобів, переважно

дрібних. Зміни в загальному аналізі крові: виражений нейтрофільний лейкоцитоз зі значним зсувом формули вліво до юних форм, збільшена ШОЕ.

Дуже тяжко перебігає блискавичний варіант менінгококового сепсису, що є наслідком крововиливів у надниркові залози. Для нього характерні бурхливий початок з ознобу, болю голови, блювання, швидке підвищення температури тіла, поява рясної геморагічної  висипки, обширних крововиливів, кровотечі. У міру прогресування хвороби температура тіла критично знижується до нормальних і субнормальних значень, наростає блідість шкіри синюшність губ, кінчиків носа, пальців, на кінцівках, а потім і на тулубі з’являються крупні багрово-сині плями (“трупні плями”), пульс стає дуже частим, ниткоподібним, артеріальний тиск швидко знижується, перестає визначатися. Розвиваються синдром ДВЗ, гостра ниркова недостатність. Рано виникають рухове збудження, судоми, порушення свідомості. Часто виявляються ознаки менінгіту. Без замісної гормональної терапії хворий гине протягом декількох годин. Навіть при проведенні реанімаційних заходів смертність дуже висока.

Менінгіт розпочинається раптово зі стрімкого підвищення температури тіла, сильного болю голови, блювання “фонтаном” без нудоти. Характерним є виникнення судом. Типова поза хворого – лежить на боці зі закинутою назад головою і приведеними до живота колінами. Відзначаються ін’єкція судинсклер, почервоніння обличчя, герпетична висипка на губах, крилах носа. Пульс частий, артеріальний тиск знижений. Характерні зміни нервової системи: підвищена чутливість шкіри на дотик, світлобоязнь, ригідність м’язів потилиці, позитивні симптоми Керніга, Брудзинського. Хворі часто непритомніють. При спинномозковій пункції ліквор витікає під підвищеним тиском, мутний, гнійний, містить багато нейтрофілів, білка, концентрація цукру і хлоридів у ньому знижена. При відстоюванні спинномозкової рідини випадає груба фібринова плівка. Іноді з перших днів хвороби переважають прояви ураження речовини мозку (енцефаліт), про що свідчать розлади свідомості, корчі, парези, паралічі. Погіршується слух, зір, виникають дихальні та серцево-судинні розлади.

При менінгіті та енцефаліті причиною смерті найчастіше бувають набухання і набряк головного мозку, які можуть призвести до вклинення його у великий потиличний отвір. Про вклинення свідчить приєднання клонічних і тонічних судом, рясне потовиділення, брадикардія, порушення дихання, яке сповільнюється, стає аритмічним. Смерть настає від зупинки дихання.

Ускладнення при генералізованих формах менінгококової хвороби виникають часто, зокрема, інфекційно-токсичний шок, набухання і набряк головного мозку, синдром ДВЗ крові, гостра недостатність надниркових залоз внаслідок крововиливу в них, гостра ниркова недостатність.

Лабораторна діагностика. Для підтвердження діагнозу застосовують такі методи:

- бактеріологічний. Залежно від клінічної форми хвороби досліджують слиз із носоглотки, кров, ліквор, елементи висипки. Триває дослідження не менше 3-х діб;

- бактеріоскопічний. Досліджують “товсту” краплю і мазок периферичної крові і ліквору. Менінгококи під мікроскопом мають вигляд грамнегативних диплококів з капсулою, які розташовані поза лейкоцитами або внутрішньоклітинно. Ліквор досліджують аналогічно. Результати бактеріоскопії негайно повідомляють лікуючому лікарю;

- серологічний. Для виявлення антитіл здебільшого застосовують РНГА зі специфічними діагностикумами. Для знаходження менінгококового антигену в лікворі використовують імуноферментний та імунофлуоресцентний методи.

Догляд і лікування хворих. Хворі на генералізовані форми менінгококової хвороби підлягають негайній госпіталізації в інфекційний стаціонар, при її тяжкому перебігу – у палату інтенсивної терапії.

Застереження! Персонал, який здійснює догляд за хворими та проводить забір матеріалів для лабораторного дослідження, повинен працювати в масках.

Лікування повинно мати невідкладний характер, бути комплексним. З етіотропних препаратів найефективнішими є антибіотики пеніцилінового ряду. Після встановлення діагнозу або навіть при підозрі на одну з генералізованих форм негайно призначають бензилпеніцилін з розрахунку 200 000-500 000 ОД на 1 кг маси тіла на добу. Його вводять з інтервалом 4 год, а дітям віком до 2 міс. – кожні 3 год внутрішньом’язово. У разі підвищення чутливості до пеніциліну замість нього призначають левоміцетину

сукцинат або тетрациклін.

З метою боротьби з токсикозом вводять достатню кількість рідини (глюкозо-сольові розчини, реополіглюкін, кріоплазма, альбумін), вітамінів, використовують оксигенотерапію. При загрозі набряку мозку застосовують донорський альбумін, кріоплазму, а також сечогінні (фуросемід, лазикс, маніт, сечовина). Для усунення

ацидозу призначають 4 % розчин натрію гідрокарбонату внутрішньовенно. При менінгококовому сепсисі та загрозі розвитку синдрому ДВЗ показані гепарин, інгібітори протеаз (контрикал, гордокс, трасилол), свіжозаморожена плазма. Хворі повинні дотримуватись ліжкового режиму. Їм призначають дієту № 15 з легкозасвоюваною і вітамінізованою їжею.

Тяжкість стану хворого вимагає від середнього медичного персоналу старанного догляду за шкірою, порожниною рота, очима. Необхідно слідкувати за випорожненням і сечовипусканням, при їх затримці проводять очисну клізму і катетеризацію сечового міхура. Регулярно здійснюють профілактику пролежнів.

Носіїв менінгокока і хворих на менінгококовий назофарингіт достатньо ізолювати в домашніх умовах.

Профілактичні заходи. На кожний випадок менінгококової хвороби чи носійства необхідно подати термінове повідомлення до санепідемстанції, про групові захворювання (5 випадків і більше) повідомляють Міністерство охорони здоров’я.

При групових захворюваннях і в закритих колективах на кладають 10-денний карантин, контактним щоденно вимірюють температуру тіла, їх оглядає отоларинголог, беруть для бактеріологічного дослідження слиз із носоглотки (у дітей – 2 рази, у дорослих – 1). Виявлені носії та хворі на менінгококовий назофарингіт підлягають санації, їх не допускають у дитячі заклади.

В епідемічному осередку проводять вологе прибирання з використанням дезінфекційних розчинів, провітрювання, кварцування приміщень, кип’ятіння посуду. Заключну дезінфекцію не роблять.

Специфічну профілактику проводять за епідемічними показаннями менінгококовою вакциною серогруп А, В і С. Важливе значення має санітарно-освітня робота серед населення.

 

Узяття і доставка матеріалу для бактеріологічної діагностики менінгококової інфекції та гнійних менінгітів

Матеріалом можуть бути

 - слиз із задньої стінки носової частини глотки;

 -спинномозкова рідина (ліквор);

- кров;

- ексудат із петехій

Узяття слизу із задньої стінки носової частини глотки для бактеріологічного дослідження

1.Підбір необхідного матеріалу та інструментарію:

Стерильний ватний тампон, закріплений на дротині,зігнутий під кутом 135* ще до стерилізації, шпатель, бактеріологічна петля, чашки Петрі з живильним середовищем чи середовищем збагачення

2.Умови взяття матеріалу:

Перед збиранням матеріалу не можна полоскати рот розчинами антисептиків. Матеріал беруть натще або нераніше ніж через 2 год після їди чи пиття.

3.Підготовка медперсоналу:

Надягають маску, захисні окуляри, рукавички.

4.Надання хворому необхідного положення:

Хворий сідає в крісло напроти світла. Якщо хворий лежачий, ротову поржнину освітлюють джерелом світла

5.Узяття слизу з носової частини глотки:

Якщо тампон не зігнутий, то його безпосередньо перед збиранням матеріалу на відстані приблизно 3-4 см від кінця згинають під кутом 135* шляхом натискання до внутрішнього краю стерильної пробірки. Шпателем, який тримають у лівій руці, притискають корінь язика, а правою рукою вводять тампон зігнутим кінцем догори під м’яке піднебіння в носову частину глотки і легкими горизонтальними рухами під м'яким піднебінням збирають слиз. Уводити та виводити тампон необхідно дуже бережно, щоб не торкнутися язика, зубів, слизової оболонки щік.

6.Посів матеріалу на живильні середовища:

Відразу після збирання проводять посів матеріалу на живильне середовище. Матеріал втирають у середовище з усієї площі тампона з подальшим посівом бактеріологічною петлею для отримання ізольованих колоній по всій площі чашки. Засіяні чашки Петрі доставляють у лабораторію безпосередньо після посіву, ретельно захищаючи їх від охолодження та висихання.

7.Доставка матеріалу в лабораторію:

Відібраний слиз носової частини глотки може бути доставлений у лабораторію і на тампоні, який занурюють у пробірку з транспортним середовищем або середовищем збагачення. Крім того, матеріал можна збирати на просякнуті тампони, які потім доставляють у лабораторію. При транспортуванні слизу на короткі відстані (1-2 год їзди до лабораторії) використовувати транспортні середовища не рекомендують. При транспортуванні протягом 2-2,5 год доцільно використовувати змочені тампони, для транспортуванні протягом 3 год і більше – транспортне середовище.

Узяття ексудату з петехій для мікробіологічної діагностики

 менінгококової інфекції та гнійних бактеріальних менінгітів

1.Підбір необхідного матеріалу та інструментарію:

Стерильний шприц із тонкою голкою (бажано туберкуліновий), 70% спирт, стерильний ізотонічний розчин натрію хлориду, стерильна вата.

2.Підготовка медперсоналу:

Одягають маску, захисні окуляри та рукавички.

3.Хід процедури:

Шкіру навколо петехії обтирають 70% спиртом. Набирають у шприц із тонкою голкою 0,1-0,2 мл ізотонічного розчину натрію хлориду, який уводять у товщу петехії і потім відсмоктують. Зачохлюють голку і відправляють шприц із матеріалом до лабораторії, ретельно оберігаючи його від охолодження.

Узяття спинномозкової рідини (ліквору)

 для бактеріологічного дослідження;

1.Оснащення: Стерильна голка з мандреном (голка Біра), стерильний лоток, 3 стерильні центрифугальні пробірки: 1-а – для біохімічних досліджень (визначення білка, глюкози), 2-а – для бактеріологічного дослідження, 3-я – для цитологічних досліджень (підрахунок клітин); 5% спиртовий розчин йоду, 70% спирт етиловий, стерильні ватні кульки, стерильні марлеві серветки, лейкопластир, шприци, 0,5-1% розчин новокаїну для інфільтративної анестезії; нестерильні лотки для використаного матеріалу.

2.Умови взяття матеріалу:

Пункцію необхідно робити натще. За потреби застосовують заспокійливі засоби

3.Підготовка медперсоналу:

Одягають маску, захисні окуляри та рукавички.

4.Надання хворому необхідного положення:

Хворого вкладають на край столу на лівий бік без подушки. Ноги зігнуті в кульшових та колінних суглобах і приведені до живота. Голова максимально нахилена до грудей, щоб спина була вигнута дугою. Голова має бути розташована на одній площині з тулубом.

5.Фіксація тіла хворого:

У фіксації тіла хворого беруть участь 2 медпрацівники. Перший фіксує голову та руки хворого обома руками впродовж усієї процедури. Другий лівою рукою фіксує ноги, а правою – поперековий відділ хребта хворого: праву руку просуває під бік хворого в ділянці попереку вниз долонею, фіксуючи долоню за край столу. У процесі виконання маніпуляції руку піднімає перпендикулярно до столу, використовуючи передпліччя як опору для фіксації попереку.

6.Визначення місця пункції:

Тампоном, просякнутим розчином йоду, проводять лінію, яка з’єднує верхні краї клубових кісток. Ця лінія ділить хребет між остистими відростками ІІІ- ІV поперекових хребців (L3-L4) на рівні проміжки, між якими, як правило, проводять пункцію

7.Проведення пункції:

Місце проколювання (поверхню площею 15х20см) обробляють спочатку спиртом, потім 5% розчином йоду, потім знову спиртом (для запобігання потраплянню йоду в місце ін’єкції). Місце проколювання потрібно обробляти зверху донизу. Проводять інфільтративну анестезію місця проколювання. Перед пункцією шкіру в місці проколювання зміщують вниз по ходу остистих відростків поперекових хребців. Голку, тримаючи за павілон, уводять так, щоб вона розміщувалась суворо в стріловій площині та трохи догори, відповідно до черепицеподібного розташування остистих відростків. Голку вводять посередині між остистими відростками. У момент проходження голки через тверду оболонку відчувається опір, а потім провалювання, що вказує на проникнення голки в субарахноїдальний простір. Після цього голку вводять ще на 1-2 мм. При правильному введенні голки вилучення мандрена супроводжується витіканням спинномозкової рідини. Якщо рідина не витікає, то голку потрібно вийняти і знову ввести на необхідну глибину.

8.Узяття спинномозкової рідини:

Витікаючу рідину (по 1 мл мінімум; за можливості по 3-4 мл) відбирають у 3 різні пробірки і закривають корками, попередньо обпаленими над полум’ям спиртівки. Торкатися руками країв пробірки, канюлі голки заборонено. Корок під час збирання матеріалу потрібно тримати в руках за його зовнішню частину.

9.Завершення пункції:

Голку зі спинномозкового каналу виймають швидким рухом. На місце проколювання накладають стерильну серветку і фіксують її лейкопластиром або креолом. Хворого вкладають на живіт без подушки. У цьому положенні хворий повинен перебувати впродовж 2 год під наглядом медперсоналу, не змінюючи положення, та добу не підводитися з ліжка

10.Доставка матеріалу в лабораторію:

Матеріал необхідно доставити в лабораторію не пізніше ніж через 2 год після збирання.

За неможливості доставки матеріал, як виняток, слід посіяти на чашки із шоколадним і кров’яним агарами та кілька капель внести в середовище для контролю за стерильністю (тіогліколеве середовище). Вміщують посіви в термостат за Т 37*С і намагаються негайно відправити до лабораторії, але не пізніше ніж через 3 год після взяття матеріалу. Під час зберігання і транспортування відібраний матеріал оберігають від охолодження і висихання. Доставка здійснюється в контейнері з грілкою або в термосі.

Узяття крові для мікробіологічної діагностики менінгококової

 інфекції та гнійних бактеріальних менінгітів

Об’єм крові залежить від віку пацієнта: у дітей віком до 2 років – 1-2 мл, у старших дітей (до 14 років) – 2-5 мл; у підлітків та дорослих – 5-10 мл.

Стерильно з ліктьової вени беруть відповідний об’єм крові. Кілька крапель висівають на чашки із сироватковим агаром, кров’яним агаром та шоколадним агаром, а решту матеріалу - у флакон з 0,1% напіврідким агаром або тіогліколевим середовищем у співвідношенні 1:10. Одночасно роблять мазок і товсту краплю крові для бактеріоскопічного дослідження. Чашку і флакон доставляють у лабораторію, оберігаючи від охолодження.

Узяття матеріалу зі слизової оболонки мигдаликів і носа для бактеріологічногодослідження на дифтерію, супутню мікрофлору та чутливість до антибіотиків

1.Підбір необхідного матеріалу та інструментарію:

Стерильні сухі або попередньо просякнуті 5% розчином гліцерину тампони, чашки Петрі зі щільними живильними середовищами (умовно поділені на сектори «Н» - ніс, «З»- зів), стерильні шпателі, стерильний пінцет, предметні скельця, стерильні пробірки: - 2 пробірки із середовищем збагачення (№1 – для взяття матеріалу з ротової частини глотки, № 2 – для взяття матеріалу з носа); - пробірка з цукровим бульйоном – для взяття матеріалу на чутливість до антибіотиків; - суха пробірка – для взяття матеріалу на бактеріоскопію.

2.Умови взяття:

 Матеріал беруть натще або не раніше ніж через 2 год після їди або пиття. Матеріал з ротової частини глотки і носа збирають різними тампонами, матеріал з обох носових ходів – одним тампоном.

3.Підготовка медперсоналу:

Надягають маску, захисні окуляри та рукавички.

4.Надання хворому необхідного положення:

Хворий сідає на стілець навпроти світла. Якщо хворий прикутий до ліжка, носову та ротову порожнини освітлюють джерелом світла.

5.Узяття матеріалу зі слизової оболонки мигдаликів для бактеріологічного дослідження:

Перед узяттям матеріалу потрібно ослабити корок у пробірці, щоб він легко і швидко виймався. Шпателем, який тримають у лівій руці, притискають корінь язика, а правою вводять тампон, не торкаючись язика, зубів, слизової оболонки щік. Матеріал потрібно збирати на межі ураженої та здорової тканин мигдалика, дещо притискаючи тампон та переміщуючи його від здорової тканини до ураженої. Матеріал потрібно відразу посіяти на чашки Петрі із живильним середовищем на сектор «З» та в пробірку із середовищем збагачення.

6.Узяття матеріалу для встановлення носійства дифтерії:

Матеріал збирають обертальними рухами з мигдаликів,д ужок піднебіння, язичка і задньої стінки глотки. Узяття починають із нижнього краю одного з мигдаликів і закінчують на нижньому краю протилежного мигдалика та висівають на живильне середовище.

7.Узяття матеріалу для дослідження на чутливість доантибіотиків:

Матеріал збирають окремим тампоном, занурюють у пробірку з цукровим бульйоном і доставляють у лабораторію.

8.Узяття матеріалу з носа для бактеріологічного дослідження:

Матеріал збирають окремим тампоном. Перед узяттям матеріалу носову порожнину необхідно звільнити від слизу сухим тампоном. Трохи піднімають кінчик носа та вводять тампон в один, а потім в інший носовий хід, не торкаючись крил носа зовні. Посів на чашку Петрі проводять на сектор «Н» та в окрему пробірку із середовищем збагачення.

9.Доставка матеріалу до лабораторії:

Пробірки чітко маркують, наносять номер відповідно до направлення (ф.204-о) з обов’язковим зазначенням дати і часу взяття матеріалу, прізвища медпрацівника і номера телефону, за яким можна сповістити про попередній результат дослідження. На тампонах ісередовищах має бути вказана дата стерилізації (виготовлення). Тампони слід доставити до лабораторії не пізніше ніж через 3 год після взяття матеріалу. Якщо схема взяття і доставки матеріалу передбачає посів на місці, то посіви доставляють у лабораторію негайно або термостатують за Т 37*С і доставляють у лабораторію не пізніше ніж за 20-23 год, в осінньо-зимовий період – у сумках із грілками.

10.Узяття матеріалу на бактеріоскопію (проводять на вимогу лікаря):

Узяття проводять сухим ватним тампоном, який занурюють у суху пробірку. За наявності дифтерійної плівки частину її знімають пінцетом і ретельно розтирають між предметними скельцями. Матеріал негайно доставляють у лабораторію.

Уважно прочитайте. Складіть опорний конспект.

Дайте відповіді на питання:

1. Дайте характеристику збудника менінгококової хвороби.

2. Як можна заразитися менінгококовою хворобою?

3. Основні клінічні форми.

4. Клінічні прояви менінгококового назофарингіту.

5. Які прояви менінгококового сепсису?

6. Опишіть клініку менінгіту та енцефаліту.

7. Як потрібно брати матеріал для бактеріологічного дослідження?

8. Особливості догляду за хворим.

9. Які засоби використовують для лікування хворого?

10. Основні профілактичні заходи.

ЛІТЕРАТУРА

Основна

 

Андрейчин М.А., О.Л. Івахів Медсестринство при інфекційних хворобах. — Тернопіль: Укрмедкнига, 2002.

Возіанова Ж.І. Інфекційні і паразитарні хвороби. — К.: Здоров’я, 2001.

Денисенко О.В. Інфекційні хвороби в модулях: навч. посіб. — 2-е вид. — К.:

Медицина, 2010. — 168 с.

Касевич Н.М., Шаповал К.І. Охорона праці та безпека життєдіяльності

медичних працівників: підручник. — К.: Медицина, 2010. — 248 с.

Тарасюк В.С., Кучанська Г.Б. Охорона праці в лікувально-профілактичних закладах. Безпека життєдіяльності: підручник. — К.: Медицина, 2010. — 488 с.

Чорновіл А.В., Грицко Р.Ю. Клінічне медсестринство в інфектології з елементами епідеміології. — К.: Здоров’я, 2002.

Чорновіл А.В., Грицко Р.Ю., Лишенюк С.А. Клінічне медсестринство в інфектології. — К.: ВСВ “Медицина”, 2010.

Додаткова

Інфекційні хвороби / За ред. Тітова М.Б. — К.: Вища шк., 1995.

Інфекційні хвороби у загальній практиці та сімейній медицині / За ред.

Андрейчина М.А. — Тернопіль: Укрмедкнига, 2007.

 

Свої роботи висилати на ел. пошту   gladkiy.aleksandr55@gmail.com 

Термін поточна доба.

З повагою ваш О.А.