Гладкий О.А. Предмет: Хірургія. Лекція № 6. Тема: Пухлини. Група 3 Б л/с Дата 06 червня 2022 року.
Викладач Гладкий О.А.
Предмет: Хірургія. Лекція № 6. Тема: Пухлини.
Група 3 Б л/с Дата 06 червня 2022 року.
Матеріали за посиланням: https://docs.google.com/
Тема: № 6: ПУХЛИНИ.
Завдання:
1.Скласти опорний конспект теоретичного матеріалу згідно плану:
- Організація онкологічної служби в Україні.
- Етіологія пухлин.
- Уявлення про доброякісні та злоякісні пухлини.
- Клінічні ознаки й перебіг доброякісних та злоякісних процесів
-. Класифікація пухлин залежно від вихідної тканини. Форми росту злоякісних пухлин. Оцінювання поширення процесу, поділ на стадії за системою ТНМ.
-Діагностика новоутворень, значення діагностики пухлин на ранніх стадіях розвитку, лікування при передракових захворюваннях.
- Поняття про радикальне і паліативне лікування злоякісних пухлин: хірургічне, променеве, гормональне, симптоматичне, комбіноване. Вакцино- та фотодинамічна терапія.
-Комплексна терапія злоякісних пухлин і необхідність застосування хірургічного лікування.
- Значення загальної диспансеризації населення.
2.Дати відповіді на питання
1. Назвіть чинники, що сприяють виникненню онкологічних захворювань.
2. Дайте визначення пухлини.
3. Назвіть провідні теорії виникнення пухлин.
4. Як різняться пухлини за клінічним перебігом?
5. Як різняться пухлини за напрямком росту?
6. Що таке метастази?
7. Що означає TNM у міжнародній класифікації пухлин?
8. Чому важливо визначити стадію онкологічного процесу?
9. Що входить у поняття «передрак»?
10. Назвіть мету всіх діагностичних методів в онкології.
11. Назвіть основні методи діагностики раку.
12. Назвіть методи лікування онкологічних хворих.
13. У чому полягає оперативний метод лікування злоякісних пухлин?
14. Дайте визначення поняття «абластика» і поясніть, у чому вона полягає.
15. У чому полягає антибластика?
16. На чому ґрунтується використання променевої терапії?
17. Які лікарські речовини застосовують для хіміотерапії?
• Лекція: “Пухлини”.
В Україні щорічно реєструють 160 тис. нових випадків захворювання на рак (щодня 400 хворих!). З виявлених 160 тис. хворих протягом року помирає 100 тисяч. Слід зазначити, що рак, вияв- лений на ранніх стадіях свого розвитку, повністю виліковується сучасними ме- тодами. Але, на жаль, до 70 % злоякісних пухлин виявляють у запущених ста- діях. На сьогодні біологами доведено, що ріст злоякісної пухлини проходить 2/3 свого циклу (12-15 років) латентно (приховано), інколи маскуючись під іншою хворобою. У 80 % випадків при своєчасному використанні ультразвукового, магнітно-ядерного, радіоімунологічного (та інших методів діагностики можна виявити онкологічні захворювання ще на ранніх стадіях їх розвитку.
• Пухлина • (новоутворення, тумор, неоплазма, бластома) – це типовий патологічний процес у вигляді розростання тканини, в якій відбулася зміна генетичного апарату, Характеризується: безмежністю • нерегульованістю росту • атиповістю структурних елементів.
Етіологія пухлин Установлено, що пухлини можуть викликатися агентами (канцерогенами) • фізичними, • хімічними • біологічними •
ПАТОГЕНЕЗ ПУХЛИН • В патогенезі пухлин важливу роль надають пошкодженню ДНК клітини в ДІЛЯНЦІ ДЕ РОЗТАШОВАНІ ГЕНИ, ЯКІ КОНТРОЛЮЮТЬ РІСТ ТА ДИФЕРЕНЦІАЦІЮ КЛІТИН. Ці гени називають клітинними онкогенами або протоонкогенами. Головним механізмом перетворення протоонкогена в в активний раковий онкоген є ТОЧКОВІ МУТАЦІЇ. При пошкодженнях функція клітинних онкогенів як стимуляторів росту зберігається але контролюючий вплив з боку клітин зникає. • Стадії канцерогенезу ТРАНСФОРМАЦІЯ(ІНІЦІАЦІЯ)- в цій стадії ВІДБУВАЄТЬСЯ АКТИВАЦІЯ ПРОТООНКОГЕНА І ПЕРЕХІД В ОНКОГЕН. Клітина отримує нову властивість: ПОТЕНЦІЙНУ ЗДАТНІСТЬ ДО БЕЗМЕЖНОГО ПОДІЛУ (ІММОРТАЛІЗАЦІЯ). Клітинні онкогени представлені в ДНК однією копією. Кількість копій може збільшуватись внаслідок аномальної реплікації ДНК- АМПЛІФІКАЦІЇ. Збільшення кількості копій клітинних онкогенів приводить до посиленого поділу клітин. ПРОМОЦІЯ- відбувається ЕКСПРЕСІЯ клітинних онкогенів під впливом ПРОМОТОРІВ( факторів, які активують передракові клітини). ПРОГРЕСІЯ-остання фаза розвитку для якої характерні СТІЙКІ,НЕОБоРОТНІ ЯКІСНІ ЗМІНИ пухлини в БІК МАЛІГНІЗАЦІЇ
. • Будова пухлин Зовнішній їх вигляд може нагадувати • «гриб» • «кольорову капусту» • вузол • припухлість • кісту • виразку КОЛІР ПУХЛИН: БІЛИЙ,СІРИЙ, РОЖЕВИЙ, коричневий,червоний, чорний. • Будова пухлин • Пухлини, які за будовою нагадують орган, тобто мають паренхіму і повною мірою виражену строму називаються органоїдними. • У недиференційованих пухлинах переважає паренхіма, а строма розвинута слабо, їх називають гістіоїдними. • Пухлини,які відповідають будові органу, в якому локалізуються називаються гомологічними. • Пухлини, які відрізняються від будови органу називаються гетерологічними. • Пухлини, які розвиваються із клітин органу називаються гомотопічними. • Пухлини,які виникають із клітин ембріонального зміщення(гетеротопій) називаються гетеротопічними
. • Морфогенез пухлини • Перепухлинні зміни • Стадія утворення пухлини. • Стадія росту пухлини.
• Класифікація передпухлинних станів (захворювання, при яких ризик розвитку пухлини підвищений.
а) патологічна регенерація;
б) хронічне продуктивне запалення;
в) дисгормональні хвороби; г) вади розвитку тканин – тератоми, пігментні і родимі плями.
• Передпухлинні зміни (гістологічні “ненормальності” тканин ) Фонові:дистрофія, атрофія, склероз. Беспосередньо передпухлинні: гіперплазія, метаплазія і дисплазія.
Розміри пухлини Розміри пухлин залежать: • від їх походження, • місця розташування, • тривалості росту. В одних випадках вони можуть досягати гігантських розмірів (фіброміоми), в інших їх можна виявити лише за допомогою мікроскопа (мікрокарциноми).
• Консистенція пухлин Консистенція пухлин визначається за • типом вихідної тканини • співвідношенням між стромою та паренхімою. • Пухлини з кісткової, хрящової і сполучної тканин мають щільну консистенцію. Злоякісні пухлини з епітелію, у яких незначно розвинута строма, в’ялі .
• АНАПЛАЗІЯ-це є стійка дедиференціація клітин,втрата здатності утворювати специфічні тканинні структури. ВИДИ АНАПЛАЗІЙ: Морфологічна(тканинна, клітинна й субклітинна атипія). • Імунологічна (зміни антигенних властивостей пухлинної клітини, • біохімічна, • фізико-хімічна, • функціональна
. • ТКАНИННИЙ АТИПІЗМ. • На тканинному рівні спостерігаються : • зміни розмірів і форми структур, • взаємовідношення паренхими и строми; • різна товщина волокнистих структур; • хаотичність росташування; Тканинний атипізм властивий для зрілих доброякісних пухлин.
• КЛІТИННИЙ АТИПІЗМ. Він характеризується: поліморфізмом, збільшенням співвідношення між ядром та цитоплазмою в бік ядра, багатоядерністю, гіперхроматозом ядер, внаслідок нагромадження в них нуклеїнових кислот, збільшення кількості ядерець і міграція їх у цитоплазму, патологічними мітозами. Клітинний атипізм властивий для злоякісних пухлин. • Клітинний атипізм • Патологічні мітози • Вторинні зміни в пухлині • ослизнення, • некроз, • виразки, • кровотеча, • гіаліноз, • ожиріння, • кальцифікація. • Вторинні зміни в пухлині • Пухлини з місцевим деструюючим ростом • займають проміжне положення між доброякісними і злоякісними. Вони мають ознаки інфільтративного росту, але не метастазують. Наприклад такими є кавернозна гемангіома, десмоїд.
• ФОРМИ РОСТУ ПУХЛИН
Форми росту пухлин залежать від ступеня їх диференціації
• Експансивний ріст( ДОБРОЯКІСНІ ПУХЛИНИ),
• Апозиційний ріст (ЗЛОЯКІСНІ ПУХЛИНИ),
• Інфільтративний ріст (ЗЛОЯКІСНІ ПУХЛИНИ).
• ЕКСПАНСИВНИЙ РІСТ • Пухлина збільшується у вигляді вузла, відсуваючи навколишні тканини, які атрофуються, а строма зазнає колапсу, що зумовлює утворення псевдокапсули і чіткість меж пухлини.
• АПОЗИЦІЙНИЙ РІСТ • проміжний між експансивним та інфільтративним. Пухлина росте із множинних точок росту – вогнищевих проліфератів, які складають “пухлинне поле”. Пухлинна трансформація (малігнізація) здійснюється з центра до периферії і завершується злиттям вогнищ малігнізації у єдиний вузол.
ІНФІЛЬТРАТИВНИЙ РІСТ характеризується тим, що пухлинні елементи поширюються у напрямках найменшого опору і вростають у навколишні тканини, руйнуючи їх. Межі пухлини не чіткі, стерті.
За відношенням до порожнини органа ріст пухлин ендофітний ріст ( в стінку порожнистого органа) екзофітний ріст( в просвіт порожнистого органу).
• Основні диференціальні ознаки доброякісних і злоякісних пухлин.
Доброякісні
• Тканинний атипізм
• Експансивний ріст
• Ростуть повільно
• Великих розмірів
• Рідко виразкування
• Не дають метастазів
• Не рецидивують
• Мають переважно місцевий вплив на стан хворого
Злоякісні
Клітинний атипізм
Інфільтративний ріст
Ростуть швидко
Невеликих розмірів
Часто виразкування
Дають метастази
Часто рецидивують
Мають значний вплив на весь організм
• Метастазування • – це перенесення пухлинних клітин із первинного вогнища у віддалені ділянки з наступним приживленням їх і утворенням вторинних вогнищ. Існує декілька шляхів метастазування –
• гематогенний,
• лімфогенний,
• периневральний,
• імплантаційний,
• змішаний.
• Гематогенні метастази
• При цьому існують два можливих напрямки: перший – через систему порожнистої вени, коли пухлинні клітини з первинного вогнища (матки, нирки, кісток скелета) метатазують у легені; • другий – через систему портальної вени, коли пухлини шлунка, кишечника, підшлункової залози метастазують у печінку. • Поширення через вени – найбільш частий шлях метастазування.
• Артеріальний шлях метастазування стосується, перш за все, первинного вогнища, локалізованого у легенях. При цьому виникають метастази в головний мозок, кістковий мозок, печінку та інші органи. • Гематогенні метастази в печінку та нирки • Метастази раку шлунку в яєчники
•Лімфогенне метастазування –перенесення пухлинних клітин у регіонарні, а пізніше – у віддалені лімфатичні вузли. • Згодом пухлинні клітини через грудну лімфатичну протоку проникають у кровоносну систему. • Лімфогенне метастазування в перибронхіальні лімфовузли • Метастази раку в лімфатичний вузол
• Периневральні метастази Їх можно розглядати як приклад безперервного поширення. Клітини розповсюджуються через щілини периневрію.
• Імплантаційне метастазування • називають поширення пухлин через серозні порожнини або природні канали. Макроскопічно такі метастази мають вигляд білих бляшок або горбиків. При цьому виникає геморагічне запалення. • До імплантаційних метастазів відносять також перещеплений метастаз (перенесення клітин пухлини з руками хірурга та інструментами) і контактний метастаз (перенесення з одного органа в інший, наприклад, із верхньої губи на нижню)
. • Інтраканалікулярне поширення Наприклад, ракові клітини бронха, стравоходу, глотки імплантуються у слизовій дрібних бронхів, шлунка, кишечника і викликають появу нових пухлин.
1.Етіопатогенез новоутворень, класифікація, клінічна характеристика та диференційна діагностика доброякісних та злоякісних пухлин.
2. Методи лікування та профілактики пухлин в сучасних умовах.
Пухлини, або новоутворення − це патологічні розростання тканин організму, виникаючі внаслідок розмноження клітинних елементів під впливом екзогенних і ендогенних чинників. Головні особливості пухлин − атипічність будови їх клітин і тканин і необмежений ріст, що триває навіть після усунення причин, що зумовили їх появу. Ці особливості властиві усім різновидам пухлин. Питання про причини виникнення новоутворень є найскладнішим в сучасній онкології. Ось чому було запропоновано так багато різних теорій щодо етіології пухлинної хвороби. Багатьма авторами розроблені декілька різних теорій бластомогенезу. Необхідно відмітити наступні з них: - Найбільш розповсюдженою теорією вважають теорію роздратування Вірхова. Причиною багатьох пухлин є хронічна дія на тканину фізикохімічних дратівників – різного виду травм, дія іонізуючої радіації та сонячної енергії, хімічних речовин біологічного, органічного та неорганічного походження (вуглеводороди, алкалоїди) - Згідно теорії Конгейма (теорія ембріональних зачатків) одні клітини ембріонального організму підлягають діленню і перетворюються у нормальні тканини і органи, інші групи клітин у зародкових зачатках залишаються у стані спокою – дрімаючий стан. Коли зародок досягає свого повного розвитку відчепившись, ембріональні зачатки можуть залишатися латентними і себе не проявляти, але вони у собі зберігають в потенційному виді усю невикористану енергію росту, яка може проявитися у будь-який момент, під впливом будь якої причини. Клітини тоді розмножуються і виробляють молоді, ембріональні, менш диференційні (ніж тканини нормальної тканини), кліткові елементи, сума яких і є пухлиною. - Згідно вірусної теорії (теорія Зільбера) пухлини викликаються вірусами, при створенні умов для їх дії. Основним положенням вірусно-генетичної теорії малегнізації є єдність двох початків вірусу, як чужорідного агенту, здібного репліцуватися клітиною, і власно генома клітини, який визначає її спадкові якості. - Згідно поліетиологічної теорії будь-які фактори – фізичні, хімічні, біологічні та інші, впливаючи на генетичний апарат клітини викликають мутацію – перетворення нормальних клітин у пухлинні. - Паразитарна теорія бластомогенезу, заснована на факторах співпадіння виникнення пухлини з наявністю в тканинах тварин паразитів при опісторхозі у собак.
Оцінка розповсюдженості пухлинного процесу за системою TNM Провідним фактором, що визначає прогноз пухлини, є поширеність її до моменту діагностики. У міру збільшення розмірів злоякісної пухлини підвищується вірогідність метастазування, і при визначенні прогнозу перебігу пухлинного процесу, виборі раціональної терапії, а також для однакового обліку і оцінки віддалених результатів лікування, окрім ідентифікації гістологічного типу, міри диференціювання або злоякісності пухлини, необхідно враховувати стадію новоутворення. Така система поширеності процесу розроблена Міжнародним протираковим союзом. Основні характеристики пухлини згідно класифікації TNM визначаються глибиною інвазії первинного пухлинного вузла в орган або навколишні тканини і прояв метастатичного процесу. У класифікації TNM розглядаються категорії: T (tumor − пухлина) − визначається місцеве поширення або міра інвазії первинного вузла в органі і навколишніх тканинах; N (nodes − лімфатичний вузол) − означає прояв реґіонарного метастазування; M (metastases) − характеризує наявність віддалених метастазів. T0 − первинна пухлина не визначається; T1 − інвазія в товщу слизової оболонки; T2, 3 − інвазія через м'язові шари; T4 − проростання через стінку органу; N 0 − метастази в реґіонарні лімфатичні вузли відсутні; N 1,2,3 − виявлено 2-3 лімфогенні метастази; M0 − віддалені метастази відсутні; M1 − є віддалені метастази; G − гістологічне диференціювання пухли: G1 − висока міра диференціювання; G2 − середня міра диференціювання; G3 − низька міра диференціювання; G4 − недиференційовані пухлини. Також розроблена уніфікована система оцінки стадії пухлинного процесу на матеріалі, видаленому під час радикальної операції.
Стадійність розвитку пухлинного процесу
Стадійність розвитку пухлинного процессу
Стадія T N M
Стадія I T1 N 0 M0
Стадія II а Т 0-2 N 0,1 M0
Стадія II b Т 2-3 N 0,1 M0
Стадія III a Т 0-3 N 1,2 M0
Стадія III b T4 Будь яка N M0 Будь яка Т N 2,3 M0
Стадія IV Будь яка Т Будь яка N М1
Клінічні форми прояву пухлин За перебігом процесу і прогнозу пухлини розділяються на доброякісні та злоякісні. До категорії доброякісних відносять новоутворення, що мають сприятливий прогноз. Для них характерний повільний ріст, відсутність здатності до метастазування, інфільтруючого росту, рецидування. Нерідко вони взагалі можуть припиняти свій ріст, зазнаючи інволюційні зміни. Для злоякісних новоутворень характерні відносно швидкий ріст, здатність до метастазування і дисемінації, інвазія пухлинних клітин в прилеглі органи. У фіналі свого розвитку пухлина може руйнувати життєво важливі органи і цілі системи організму. У теперішній час існує більш 60 класифікацій пухлин, але найбільш вдалою, зручною для наукових та практичних цілей являється класифікація, запропонована Т. П. Віноградової, яка висвітлена нижче у схемі
Класифікація пухлин
Доброякісні сполучно тканні 1.Фіброма 2.Міксома 3.Хондрома 4.Остеома 5.Ангіома 6.Ліпома.
Злоякісні сполучно тканні І. Саркоми: 1.Фібросаркома 2.Міксосаркома 3.Хон
Доброякісні епітеліальні 1.Папілома 2.Аденома
Злоякісні епітеліальні1.Плоско клітинний рак 2.Залозистий рак (аденокарцинома)
Міогенні
1.Лейоміома 2.Рабдоміома
1.Злоякісна лейоміома2. Злоякісна рабдоміома
Доброякісні неврогенні1.Астроцитома 2.Невринома 3.Меланома
Злоякісні неврогенні 1.Злоякісна гліома 2.Невробластома 3.Злоякісна невринома 4.Злоякісна меланома
Змішані пухлини
2. Методи лікування та профілактики пухлин в сучасних умовах Лікування пухлин є однією з найбільш складних проблем як в медицині так і у ветеринарії. Усі методи, вживані в лікуванні пухлин, можна підрозділити на радикальні, паліативні і симптоматичні. До радикальних методів лікування відносяться: - хірургічний; - хіміотерапія; - променева терапія; - гормонотерапія; - імунотерапія. Радикальні методи лікування спрямовані на повне лікування хворого від новоутворення і можуть бути застосовані в тих випадках, коли пухлиною не досягнута певна критична маса. Паліативне лікування − комплекс лікувальних заходів, спрямованих на поліпшення якості життя хворої людини чи тварини, при цьому пухлина через поширеність процесу або із-за наявності протипоказань видалити радикально не представляється можливим або ж вона віддаляється частково. Симптоматичне лікування спрямоване на усунення симптомів новоутворення. З цією метою проводиться терапія, спрямована на ліквідацію больових відчуттів відновлення кислотно-лужного і електролітного балансу, усунення гіповолемії, а також антибактеріальна, протизапальна, дезінтоксикаційна терапія та ін. Комбіноване лікування − це використання двох методів дії, один з яких чинить місцеву дію на пухлину, а інший − системний вплив на організм. Комплексне лікування − це застосування трьох і більше методів, що мають місцеву дію на пухлину і системну дію на організм. До оперативних принципів радикального хірургічного лікування, відносять наступні: принципи радикалізму, абластики і антибластики. Принцип радикалізму − це видалення первинного вогнища, відступаючи від видимих меж пухлини, тобто в межах здорових тканин, і реґіонарних лімфатичних вузлів з навколишньою клітковиною. Дійсно радикальною операція являється у тому випадку, якщо пухлина віддаляється єдиним блоком з навколишніми тканинами. Абластика є комплексом заходів, спрямованих на запобігання попаданню в операційну рану пухлинних клітин і гематогенної дисемінації. Передопераційну променеву терапію і хіміотерапію, які спрямовані на девіталізацію пухлинних клітин, також можна віднести до комплексу абластичних заходів. Антибластика є комплексом заходів, спрямованих на знищення і видалення пухлинних клітин, які могли потрапити і/або потрапили в операційну рану. При хірургічних операцій в онкології існують поняття операбельності і резектабельність. Операбельність − це термін, що має на увазі під собою можливість проведення радикального хірургічного лікування конкретному пацієнтові. Резектабельність − наявність технічних можливостей і умов для хірургічного видалення пухлини. Резектабельність пухлини залежить передусім від стадії процесу.
Хіміотерапія зазвичай використовується на додаток до хірургічних методів і може передувати операції. Хіміотерапія злоякісних пухлин − це використання з лікувальною метою лікарських засобів, що гальмують проліферацію або безповоротно ушкоджують пухлинні клітини. Показаннями для використання хіміотерапії є як первинно поширений процес, так і розвиток рецидиву хвороби після локальних методів лікування. Широке поширення отримали: ад’ювантна і неод’ювантна хіміотерапії. Так само використовується, локально-реґіонарний метод лікування злоякісних пухлин − променева терапія. Основна перевага променевої терапії перед оперативним втручанням − можливість ширшої локальної протипухлинної дії. У об'єм опромінення обов'язково включають не лише первинне вогнище, але й зони субклінічного поширення пухлини в прилеглих нормальних тканинах, лімфатичних вузлах 1-го порядку, а іноді і 2-го порядку. Але використання променевої терапії в клінічній ветеринарії дуже обмежене з багатьох причин (відсутність необхідних установок, труднощі в техніці використання їх і ін.)
Клінічна класифікація пухлин
При вирішенні питання про лікування хворого із злоякісною пухлиною необхідно знати стадію захворювання і клінічну групу.
Класифікація пухлин за стадіями та групами.
Термін “стадія” означає ступінь поширення пухлини на момент її розпізна- вання. Він включає в себе місцеві поширення пухлини, регіонарне і віддалене метастазування.
Розрізняють чотири стадії злоякісних новоутворень:
І стадія – пухлина займає обмежену ділянку органа, не проростає в сусідні органи, не дає метастазів; її можна оперувати, прогноз хороший;
ІІ стадія – пухлина великих розмірів, може проростати в стінку органа, але не виходить за його межі, можливі поодинокі метастази в регіонарні лімфатичні вузли першого порядку; її можна оперувати, але при цьому немає впевненості в її повному видаленні;
ІІІ стадія – пухлина великих розмірів, виходить за межі ураженого органа, проростає в навколишні тканини, дає множинні метастази в регіонарні лімфатичні вузли другого порядку; пухлина операбельна, але в більшості випадків не резектабельна;
ІV стадія – метастази пухлини у віддалені органи і лімфатичні вузли; пухлина не операбельна, прогноз поганий.
Поняття “клінічна група” передбачає категорію обліку, яка характеризує стан хворого на даний конкретний період часу і визначає тактику лікування.
Розрізняють такі клінічні групи:
Іа – хворі з підозрою на онкологічне злоякісне захворювання; підлягають дообстеженню;
Іб – хворі з передпухлинними захворюваннями або доброякісними пухлинами (хронічний гастрит, виразкова хвороба шлунка, мастопатія і т. ін.); підлягають оздоровленню;
ІІ – хворі зі злоякісними пухлинами, які підлягають спеціальному лікуванню (хіміотерапії, променевій терапії та ін.);
ІІа – хворі зі злоякісними пухлинами, які підлягають радикальному (хірургічному) лікуванню, успіх якого цілком імовірний;
ІІІ – хворі зі злоякісними пухлинами після радикальних операцій без рецидивів і метастазів (практично здорові); підлягають спостереженню і профілактичному лікуванню;
ІV – хворі із запущеними злоякісними пухлинами, метастазами у віддалені органи і лімфатичні вузли, що потребують симптоматичного лікування або паліативної операції.
Для кращого розуміння характеру росту ракових пухлин онкологами різних країн запропонована
Міжнародна класифікація пухлин, яка включає наступні параметри: T, N, M, P, G.
Т – tumor, характеризує розмір первинної пухлини і відображає стадію пухлини (Т1-4). Критерій Т для кожного органа має свої особливості: для раку кишечника
Т1 – пухлина займає незначну частину стінки кишки;
Т2 – пухлина займає половину окружності кишки;
Т3 – займає 2/3 або всю окружність кишки;
Т4 – пухлина звужує просвіт кишки, викликаючи кишкову непрохідність.
Для пухлин молочної залози: Т1 – пухлина розміром до 2 см; Т2 – пухлина розміром 2-5 см, втягнутий сосок, шкіра; Т3 – пухлина розміром 5-10 см, зрощена з шкірою або фіксована до грудної клітки; Т4 – пухлина розміром більше 10 см з ураженням шкіри грудної стінки або із розпадом.
N – nodes, характеризує ураження лімфатичних вузлів:
N0 – ознак ураження лімфатичних вузлів немає;
N1 – поодинокі метастази в регіонарні лімфатичні вузли першого порядку;
N2 – множинні метастази в регіонарні лімфатичні вузли другого порядку, які фіксовані між собою (пакет) і навколишніми тканинами;
N3 – метастази у віддалені лімфатичні вузли;
Nх – не досить даних для оцінки регіонарних лімфатичних вузлів.
М – metastasis, вказує на наявність віддалених метастазів:
М0 – метастази відсутні,
М1 – наявні,
Мх – не досить даних для визначення віддалених метастазів.
Р – penetration, проростання стінки порожнистого органа:
Р1 – рак, що проріс лише в слизову оболонку;
Р2 – рак, що проростає в підслизову оболонку;
Р3 – рак, що проріс у субсерозну оболонку;
Р4 – пухлина проросла в серозну оболонку і вийшла за межі органа.
G – grade, ступінь диференціації клітин (злоякісності):
G1 – пухлина низького ступеня злоякісності (клітини високодиференційовані);
G2 – пухлина середнього ступеня злоякісності (клітини низькоференційовані);
G3 – пухлина високого ступеня злоякісності (клітини недиференційовані).
Диференційовані пухлини нагадують тканину, із якої вони походять.
Недиференційовані пухлини втрачають нормальну вихідну структуру і визначити належність пухлини до певного органу дуже важко або неможливо.
Рання діагностика злоякісних пухлин (у І-й стадії захворювання) визначає успіх лікування. Своєчасним є діагноз, встановлений у ІІ-й та в деяких випадках у ІІІ-й стадіях захворювання. У цих випадках можна повністю вилікувати хворого від злоякісної пухлини. Виявлення пацієнтів у ІІІ-й та, особливо, у ІV- й стадіях захворювання свідчить про пізню діагностику та запущеність захворювання. Важливе значення у ранньому виявленні пухлин має онкологічна настороженість. Завдання фельдшера, акушерки, які проводять профілактичні огляди або огляд хворого, який прийшов на прийом з приводу любого захворювання, запідозривши пухлину, потрібно терміново направити його до лікаря онколога.
Догляд за онкологічними хворими
У кожному випадку захворювання потрібно щадити психіку хворого, ретельно приховувати від нього справжній діагноз. Терміни “рак”, “саркома” потрібно заміняти словами “язва”, “звуження”, “ущільнення” і т. д. Слід уникати і латинських термінів “канцер”, “ц-р”, “бластома”, “неоплазма”, багато хворих розуміють цю термінологію. Догляд за онкологічними хворими має свою специфіку. Навіть, при погіршанні стану хворого слід підтримувати у нього надію на швидке одужання. Більшість онкологічних хворих мають раниму психіку, дуже дратівливі, тому з самого початку лікування їх необхідно відділяти від інших хворих.
Медичні працівники, доглядаючи за хворими з онкологічними захворюваннями, повинні знати, що вони досить часто переносять тяжкі фізичні страж- дання, але, можливо, найстрашнішим для них є усвідомлення швидкої смерті, а ще – психологічний вакуум, у якому вони часто знаходяться у зв’язку з хворобою. Для якісного догляду за онкологічними хворими останнім часом створюються спеціальні благодійні заклади – хоспіси. Тут хворому надають окрему кімнату, призначають необхідне лікування, здійснюють індивідуальний догляд та створюють сприятливий психологічний мікроклімат. Такі хоспіси функціонують у Києві, Львові, Харкові та ін. містах.
Передракові стани
Передракові стани – різні процеси і стани, які можуть передувати утво- ренню злоякісних пухлин і переходити в них. До них відносять вади розвитку, в тому числі дермоїдні кісти, хронічні запальні процеси, доброякісні пухлини. Усі хворі з передраковими захворюваннями, у яких розвиток злоякісних пухлин є найімовірнішим, відносяться до групи підвищеного ризику, вони повинні знаходитись на диспансерному обліку й оглядатись не менше 2 разів на рік.
Участь фельдшера в диспансеризації онкологічних хворих
На сьогодні в Україні створена широка сітка онкологічної служби. Крім Київського та Харківського науково-дослідних інститутів онкології і рентге- нології, функціонує більше 60 онкологічних закладів, 500 онкокабінетів. Для боротьби з раковими захворюваннями в світі створений Міжнародний проти- раковий комітет при ВООЗ.
Головною структурною ланкою протиракової служби є онкологічні дис- пансери. Вони здійснюють діагностику і лікування злоякісних пухлин, проводять облік онкологічних хворих та хворих з передраковими захворюваннями, а також займаються санітарно-освітньою роботою на своїй території.
Завданнями онкологічних кабінетів (відділень) є облік онкологічних хворих, диспансерне спостереження за ними, забезпечення їх відповідним лікуванням та організація різних заходів із профілактики і ранньої діагностики раку на території своєї діяльності. В обов’язки фельдшера (акушерки) ФАПу входить формування списків осіб, які підлягають профілактичним оглядам та здійснення планових профілактичних оглядів організованого населення з метою розпізнавання передусім передракових процесів і рану візуальних локалізацій (шкіра, губа, слизова порожнини рота, молочні залози, пряма кишка, жіночі статеві органи). Під час обстеження проводять огляд і пальпацію зазначених органів та зон регіонарного лімфовідтоку, а за наявності відповідних скарг (пронос, запор, домішки крові чи слизу в калі) – пальцеве дослідження прямої кишки. У жінок оглядають шийку матки у дзеркалах і беруть для цитологічного дослідження матеріал із піхвової частини шийки та її каналу. Осіб, у яких виявлені або запідозрені патологічні зміни, направляють до лікаря на консультацію і дообстеження та беруть на облік.
В онкокабінеті працює лікар і медична сестра, які відповідають за стан он- кологічної служби у районі. В оглядовому кабінеті проводять обстеження усіх пацієнтів, старших 30 років, які звернулися в поліклініку з будь-якого приводу. Особливу увагу звертають у жінок – на стан молочних залоз, статевих органів, у чоловіків – на стан прямої кишки. Для скринінгу доклінічних форм раку легень щороку усе доросле населення обстежують у флюорографічному кабінеті. Взагалі, існує три види профілактичних оглядів: 1) комплексні огляди, коли виявляють не тільки передракові і ракові, але й хірургічні, терапевтичні, гінекологічні та ін. захворювання; 2) цільові огляди, коли спеціально виявляють перед- ракові захворювання і злоякісні пухлини; 3) індивідуальний профілактичний огляд на рак, що проводиться онкологом у поліклініці або лікарем-куратором, до якого хворий звернувся з приводу іншого захворювання.
Слід пам’ятати, що при встановленні діагнозу онкологічного захворювання краще “перестрахуватись” і помилитись (гіпердіагностика), ніж проявити самовпевненість і не запідозрити його (гіподіагностика). На кожного, вперше виявленого хворого із злоякісною пухлиною заводять форму № 281. Це сиг- нально-оперативний документ, який протягом 3 днів необхідно надіслати в онкологічний диспансер. На кожного хворого, у якого виявлено злоякісну пух- лину, у стаціонарі заповнюють “Виписку” – форму № 27-онко, яку теж надси- лають в онкодиспансер. На основі цих документів в онкодиспансері заводять “Контрольну карту диспансерного спостереження (онко)” (форма № 30), яка є основним первинним документом для обліку онкологічних хворих. Слід пам’я- тати про обов’язковість оглядів пролікованих хворих у такі терміни: перший рік – один раз на три місяці; на другий і третій рік – один раз на півроку; починаючи з четвертого року – один раз на рік (протягом усього життя). Потребують спостереження і особи, які мають доброякісні пухлини, але строки огляду у цих хворих індивідуальні і визначаються лікарем.
У випадках виявлення у хворих запущеної форми злоякісної пухлини скла- дають протокол за формою № 027. Він складається у двох примірниках на хворих із візуальними формами захворювання (шкіра, ротова порожнина, язик, молочна залоза, пряма кишка) ІІІ і ІV стадій при всіх локалізаціях злоякісних пухлин. Один примірник направляють в онкодиспансер, а другий – залишають в амбулаторній карті або карті стаціонарного хворого. По кожному запущеному випадку злоякісної пухлини проводять адміністративне розслідування.
Важливим питанням в онкологічних хворих є соціальна і трудова реабілітація. У цьому разі участь фельдшера й акушерки є суттєвими. Від уваги до хворого і його близьких, від створення для них спокійного психологічного клімату залежить реабілітація хворого. Утримувати хворого вдома без достатнього обгрунтування та ізолювати його від суспільства недоцільно. У цьому випадку треба допомогти хворому повернутись у колектив, на свою роботу. У випадках втрати працездатності фельдшер, акушерка повинні допомогти оформити онкологічного хворого на своїй ділянці обслуговування на групу інвалідності. При цьому слід зазначити, що першу групу інвалідності призначають тільки тим хворим, які потребують за собою догляду (після великих і складних операцій або в інкурабельному стані). Призначення другої групи інвалідності дає право на звільнення хворого від роботи. Найбільш підходить для онкологічних хворих третя група інвалідності, оскільки надає право на працевлаштування.
. Контрольні завдання
1. Які відомі теорії бластомогенезу?
2. Які існують стадії розвитку пухлини згідно класифікації TNM?
3. Які загальні клінічні ознаки характерні для доброякісних та злоякісних пухлин?
4. Які методи лікування тварин з пухлинами відносяться до радикальних?
5. Що розуміють під терміном “операбельність” та “резектабельність”?
6. Яка роль ад’ювантної і неод’ювантної хіміотерапії?
7. Перелічите види доброякісних та злоякісних пухлин сполучно тканинного походження.
Свої роботи висилати на ел. пошту gladkiy.aleksandr55@
Термін – вчора.
Виникнуть питання – пишіть, телефонуйте на вайбер, вотсап до18.00.
З повагою ваш О.А.
РЕКОМЕНДОВАНА ЛІТЕРАТУРА.
Базова:
Хірургія / О.М. Кіт, О.Л. Ковальчук, І.С. Вардинець та ін. — Тернопіль: Укрмедкнига, 2004. — 643 с.
Р.І. Поцюрко Організація роботи і обсяг невідкладеої медичної допомоги на фельдшерсько-акушерському пункті Київ. ВСВ. Медицина 2014
Боженков Ю.Г., Стороженко И.Н. Интенсивная терапия в неотложной хирургии живота. — М.: Медкнига, 2001. — 228 с.
Ковальчук Л.Я. Невідкладна хірургія. — Тернопіль: Укрмедкнига, 2000. — 270 с.
Навчальнийпосібник з хірургії в модулях: навч. посіб. / За ред. Л.М. Ковальчука. — К.: Медицина, 2011. — 480 с.
Палій Л.В. Анестезіологія та інтенсивна терапія: підручник. — К.: Медицина, 2008. — 223 с.
Палій Л.В. Основи реаніматології: навч. посіб. — К.: Медицина, 2008. — 164 с.
Раздольський І.В. Невідкладні стани в хірургії: підручник. — К.: Медицина, 2007. — 141 с.
Регида М.С., Кресюк В.І. Невідкладні стани в хірургії. — Львів, 2006. — 512 с.
Хіміч С.Д. Хірургія. — К.: Здоров’я, 2004.
Хірургія: підручник / О.Ю. Усенко, Г.В. Білоус, Г.Й. Путінцева. — К.: Медицина, 2010. — 400 с.
Додаткова:
Касевич Н.М. Медична етика і деонтологія: підручник. — К.: Медицина, 2010. — 200 с.
Касевич Н.М., Шаповал К.І. Охорона праці та безпека життєдіяльності працівників: підручник. — К.: Медицина, 2010. — 248 с.
Тарасюк В.С., Кучанська Г.Б. Охорона праці в лікувально-профілактичних закладах. Безпека життєдіяльності: підручник. — К.: Медицина, 2010. — 488 с.
Хірургія (факультетська): підручник / М.П. Захараш, О.І. Пойда, М.Д. Кучер та ін.; за ред. М.П. Захараша. — К., 2006. — 656 с.
Хірургія дитячого віку: підручник / За ред. В.І. Сушка, Д.Ю. Кравчені. — К.: Медицина, 2009. — 800 с.
Чепкий Л.П., Ткаченко Р.О. Анестезіологія, реаніматологія та інтенсивна терапія. — К.: Вища школа, 2004 — 326 с.
Черенько М.П., Ваврик Ж.М. Загальна хірургія. — К.: Здоров’я. — 2004. — 612 с.
Шидловський В.О., Захараш М.П. Факультетська хірургія. — Тернопіль: Медкнига, 2002. — 378 с.
Комментарии
Отправить комментарий